Сравнительная оценка методов хирургического лечения непроходимости терминального отдела холедоха доброкачественного генеза

Актуальность проблемы.

Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнений остается в центре внимания виднейших хирургов всех стран (Шалимов A.A., 1993; Майстренко H.A., 2000; Tobua F., 1999 и др.). Это обусловлено ростом заболеваемости, отсутствием единой хирургической тактики и не всегда удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения.

В настоящее время число больных с различными проявлениями желчнокаменной болезни в ургентном хирургическом стационаре повышается и выходит в некоторых случаях на первое место, опережая по количеству больных острым аппендицитом, доля которых до определенного момента считалась доминирующей. В России холедохолитиаз диагностируется у 510% взрослого населения, причем отмечается тенденция к увеличению числа больных каждое десятилетие примерно в 2 раза (Гальперин Э.И. и соавт., 1998).

Особое внимание обращает на себя холедохолитиаз, локализованный в терминальном отделе холедоха — ретродуоденальной и интрамуральной его частей. Состояния, приводящие к непроходимости данных анатомических структур, проявляются цепью взаимосвязанных патологических процессов, осложняющих течение желчнокаменной болезни и снижающих эффективность ее лечения. При этом диагностика их затруднена из-за особого анатомического расположения.

Непроходимость терминальной части холедоха в основном обусловлена 3 факторами: ущемлением мигрировавшими конкрементами у больных с холецистолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка и тубулярным стенозом терминальной части холедоха, вызванным преимущественно хроническим или острым панкреатитом. При этом часто отмечается сочетание этих видов поражения желчных протоков.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, процент неудовлетворительных результатов остается высоким (Шаповальянц С.Г., 1996; Майстренко H.A., 2000; Dondelinger R.F., 1995), что связано с большой частотой резидуального холедохолитиаза — 0,5 — 20% (Нечай А.И., 1987; Moreaux J., 1995).

Длительное пребывание в стационаре больных, оперированных по поводу непроходимости терминального отдела холедоха, диктует необходимость поиска новых методик и алгоритмов более эффективного устранения патологических процессов во внепеченочных желчных протоках, позволяющих достаточно быстро и эффективно восстановить адекватный пассаж желчи в билиарной системе и сократить сроки как стационарного лечения, так и социальной и трудовой реабилитации больных, а так же улучшить качество жизни больных осложненной формой течения желчнокаменной болезни.

В настоящее время благодаря разработке и внедрению в медицинскую практику высоких технологий особое внимание направлено на изучение эндоскопических методов как малоинвазивных, перспективных способов оперативных вмешательств, в лечении больных с непроходимостью терминального отдела холедоха. По данным литературы их использование позволило значительно улучшить результаты лечения этой группы больных (Галлингер Ю.Г., 1994; Федоров И. В., 1998; De Paula A.L., 1994).

Однако до настоящего времени актуальным является поиск новых высокоэффективных способов и алгоритмов лечения данной патологии, возможности их комбинации между собой. Нерешенной остается проблема индивидуального подхода к выбору метода и сроков комплексного лечения терминального холедохолитиаза и стриктур большого дуоденального сосочка.

Целью настоящего исследования явилась разработка клинико-диагностического комплекса и тактического алгоритма ведения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха для прогнозирования течения заболевания и совершенствования лечебно-диагностических мероприятий.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Оценить клиническое значение непроходимости терминального отдела холедоха в прогнезе течения желчнокаменоой болезни.

2. Оценить информативность комплексной инструментальной диагностики холедохолитиаза и его осложнений.

3. Определить показания к выбору способа устранения непроходимости терминального отдела холедоха.

4. Изучить результаты оперативного лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха, устранение которой осуществлялось традиционными и малоинвазивными способами.

5. Разработать прогностическую систему для выбора наиболее оптимальной методики и сроков лечения непроходимости терминального отдела холедоха.

Научная новизна исследования:

1. Обоснована целесообразность и эффективность применения клинико-диагностического алгоритма для выбора тактики лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха .

2. Разработана прогностическая система для выбора сроков и индивидуальной тактики лечения больных с непроходимостью ТОХ.

3. На основании анализа результатов лечения больных с холедохолитиазом, оперированных классическим способом и с применением малоинвазивных технологий, показана целесообразность использования эндоскопических методик как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с другими способами при различных клинических состояниях.

Практическая значимость работы:

1. Разработаны критерии отбора больных для эндоскопических операций или их сочетаний с открытыми по поводу холангиолитиаза и Рубцовых стриктур большого дуоденального сосочка.

2. Показаны пути улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.

3. Показана целесообразность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных пожилого и старческого возраста как самостоятельного метода лечения.

4. Использование прогностической системы и алгоритма выбора тактики ведения больных с непроходимостью ТОХ позволяет осуществить индивидуальный подход к выбору способа лечения и улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники факультетской хирургии Тверской ГМА и в хирургическом отделении МУЗ ГКБ № 6 г. Твери.

Апробация результатов работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии с курсом онкологииРоссийской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000) — межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии» (ТГМА 2001) — пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001) — областном обществе хирургов (2002) — межрегиональной конференции хирургов посвященной 100-летию профессора B.C. Семенова (2004).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

1. Васютков, В. Я. Хирургическое лечение холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / В. Я. Васютков, Г. Г. Гвиниашвили, Г. В. Вакулин // материалы Рос. науч. конф. Проблемы гериатрии в хирургии: — М, 2000. — С. 184−186.

2. Вакулин, Г. В. Роль эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки при холедохолитиазе [Текст] / Г. В. Вакулин, В. Я. Васютков, A.B. Козлов // Тезисы докладов 1-ой областной научно-практической конференции врачей-эндоскопистов. -Тверь, 2000.-С. 18−19.

3. Васютков, В. Я. Динамика летальности при хирургическом лечении холангиолитиаза [Текст] / В. Я. Васютков, Г. В. Вакулин // Сборник научных трудов по современной клинической медицине. — Челябинск,.

2000.-С. 38−39.

4. Сравнительная оценка методов лечения холедохолитиаза [Текст] /.

B.Я. Васютков [и др.] // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. — Пермь, 2001. — С. 12−13.

5. Башилов, В. П. Роль эндоскопической диагностики в лечении осложнённых форм желчнокаменной болезни в ургентной хирургии [Текст] / В. П. Башилов, В. Я. Васютков, Г. В. Вакулин // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии: сб. науч. работ. — Тверь,.

2001. С. 72−74.

6. Опыт применения эндоскопических методов диагностики и лечения холедохолитиаза [Текст] / В. П. Башилов [и др.] // Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии: сб. науч. тр. — Тверь, 2001.

7. Вакулин, Г. В. Ближайшие результаты хирургического лечения холангиолитиаза у больных пожилого и старческого возраста [Текст] /.

Г. В. Вакулин, A.B. Кондратьев // Тезисы докладов межвузовской конференции молодых учёных. — Тверь, 2001. — С. 57−58.

8. Вакулин, Г. В. Возможности диагностики и коррекции различных видов непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г. В. Вакулин, A.B. Кондратьев // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области. — Тверь. — 2002. — С. 55−57.

9. Диагностическая ценность интраоперационного УЗИ у больных холедохолитиазом [Текст] / В. Я. Васютков [и др.] // Вят. мед. журн. — 2002. -№ 1. — С. 10.

Ю.Вакулин, Г. В. Диагностика и лечение хронической непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г. В. Вакулин, А. Ю. Канищева // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. — М.: РГМУ. — 2003, — № 2 (28). — С. 54.

11.Вакулин, Г. В. Сравнительная оценка различных способов ликвидации непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г. В. Вакулин // Достижения и проблемы современной клинической и эксперементальной медицины: материалы конф. хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения проф. B.C. Семенова. / Под ред. Е. М. Мохова. — Тверь. — 2004. — С. 84−86.

12. Biliary pancreatitis. How it could be cured? [text] / V.P. Bashilov [et al.] // 39th World congress of surgery ISS/SIC — Brussels, Belgium, 2001, August 26−30, Abstract Book. P. 155.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 238 источников литературы, из них 148 на русском языке и 90 — на иностранном. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

135 ¦ выводы.

1. Непроходимость терминального отдела холедоха является одним из самых частых и опасных осложнений желчнокаменной болезни, результаты лечения которой до настоящего момента остаются неутешительными. Ввиду разнообразия способов ликвидации этой патологии нет единой доктрины оказания хирургической помощи данной категории больных.

2. Диагноз холангиолитиаза необходимо устанавливать до проведения холецистэктомии для более четкого определения программы и объема оперативного вмешательства.

3. В комплексную диагностику непроходимости терминального отдела холедоха наряду с иследованием билирубина сыворотки крови, трансаминаз, щелочной фосфотазы, ультразвуковых и рентгенэндоскопических методов иследования, необходимо включать определение гаммаглютаматаминотрансферазы, которая наиболее информативна у больных со скрытым, безжелтушным течением заболевания.

4. Использование клинико-диагностического алгоритма для определения этапности и срочности выполнения декомпрессии желчевыводящей системы позволяет оптимизировать тактику ведения больных с непроходимостью ТОХ и разработать индивидуальную программу их лечения. При этом определение этапности и радикализм проводимого вмешательства зависит от наличия и выраженности печеночно-почечной недостаточности, наличия холангита, тяжести сопутствующей патологии.

5. Применение малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений в 1,4 раза, а среди них гнойных осложнений в 3 раза.

6. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с эндоскопической экстракцией конкрементов показана как приоритетный, а у ряда больных как единственно возможный метод лечения непроходимости терминального отдела холедоха доброкачественной этиологии (пациенты старше 70 лет, больные с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском проведения других видов лечения терминального холедохолитиаза).

7. Летальность при лечении терминального холедохолитиаза выше у пациентов старше 60-летнего возраста и у лиц мужского пола, а также при проведении трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

8. В группе больных с эндоскопическими способами ликвидации непроходимости терминального отдела холедоха имеется достоверное снижение сроков пребывания в стационаре за счет сокращения предоперационной подготовки и уменьшения вероятности развития осложнений, что сокращает экономические затраты на их лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Госпитализация больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, должна осуществляться в максимально короткие сроки в специализированные центры, оснащенные современной эндоскопической аппаратурой и имеющих хорошо обученные кадры для проведения всех видов малоинвазивных пособий при патологии терминального отдела холедоха, которое должно начинаться в максимально короткие сроки.

2. Для определения сроков проведения хирургического лечения рекомендовано использование прогностической таблицы, включающей в себя основные клинико-лабораторные данные. При сумме показателей более 24,9 -операция показана в экстренном порядке, при сумме 18−24,8 — в срочном порядкеменее 18 — в планом порядке.

3. Хирургам специализированных отделений, при определении тактики и этапности оказания медицинской помощи больным с непроходимостью терминального отдела холедоха, рекомендуется использовать лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий осуществить индивидуальный выбор оптимального способа лечения.

4. Необходимым этапом лечебной эндоскопии является адекватная премедикация с использованием раствора октреотида, что способствует профилактике развития реактивного панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

5. Для профилактики послеоперационного панкреатита у больных с сопутствующими изменениями со стороны органов гепатопанкреодуоденальной зоны, эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке целесообразнее сочетать с наружным дренированием холедоха. Декомпрессию ЖВП и послеоперационном периоде следует производить дозированно.

6. Удаление дренажей холедоха необходимо предворять контрольной холангиографией для исключения остаточного литиаза или послеоперационных стриктур терминального отдела холедоха.