Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа

Актуальность научного исследования.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% [211], в России — более 50% всех случаев смерти [33, 52]. Одной из важнейших причин смерти и инвалидизации населения является инфаркт миокарда. В последние годы в России отмечается рост заболеваемости ИМ. Смертность от ИМ достигает 30−50% от общего числа заболевших.

Гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа отягощают течение ИМ, являются независимыми факторами риска развития ИБС.

У больных с СД по сравнению с общей популяцией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше (в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин) [217]. ИБС у больных СД развивается в 2−6 раз чаще, чем у больных без СД, являясь самой частой причиной смерти больных с СД [31].

Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных с СД 2 типа в значительной степени связаны с быстрым прогрессированием атеросклероза (риск его развития в 2−3 раза выше по сравнению с больными без СД) [31, 32]. Большое значение имеют метаболические изменения в кардиомиоцитах у больных СД: нарушение энергетического обмена, обусловленного абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Сочетание энергетического дисбаланса кардиомиоцита со значительным снижением резерва коронарного кровотока, обусловленного микрососудистой дисфункцией, является причиной высокой смертности больных СД от сердечно-сосудистых причин [31, 73, 78, 107].

Больные СД имеют более высокую смертность как в остром, так и в постгоспитальном периодах ИМ, чем больные без СД. У больных СД увеличивается вероятность возникновения ИМ [71]. ИМ у больных с СД имеет более тяжелое течение, чаще осложняется кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца. По мнению некоторых авторов для СД характерны безболевое начало ИМ [31, 54], другие подчеркивают тяжесть, длительность и упорство болевого синдрома [26].

Появление артериальной гипертонии (АГ) у больных СД (отмечается в два раза чаще, чем у лиц без диабета) [6] значительно повышает риск возникновения застойной сердечной недостаточности, ИМ, бессимптомной ишемии и внезапной смерти.

Одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений является АГ. Существует прямая корреляционная связь между АГ и ИБС, что может быть связано как с общностью факторов риска так и с непосредственным вкладом АГ (развитие гипертрофии ЛЖ, повышение постнагрузки, повышение внутрикардиального напряжения, ускорение прогрессирования атеросклероза коронарных артерий).

По данным 9 проспективных исследований имеется четкая, прямо пропорциональная связь между АГ и частотой возникновения ИМ.

По мнению некоторых авторов АГ не влияет на прогноз после перенесенного ИМ. По данным Jonas М. с соавт. [170] летальность в остром периоде ИМ оказалась ниже у больных с выраженным повышением АД при поступлении, чем у лиц с нормальными цифрами АД. Другие авторы [55] указывают на более высокую летальность у больных ИМ с АГ в стационаре и в постгоспитальном периоде, на более тяжелое течение ИМ у больных с АГ.

Известны исследования по установлению связи факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ГБ и СД 2 типа, с развитием ИМ, по изучению их влияния на прогноз развившегося ИМ. Однако, в литературе имеется недостаточное количество исследований по изучению особенностей клинических проявлений ИМ у больных с ГБ и СД 2 типа.

В последние годы проведены многочисленные, многоцентровые исследования по изучению эффективности лечения больных ИМ, в том числе в сочетании с ГБ и СД 2 типа, с использованием в комплексной терапии таких групп лекарственных препаратов как бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Вместе с тем, в литературе имеется недостаточное количество информации о сравнительной динамике клинических проявлений ИМ при его сочетании с ГБ и с СД 2 типа и без сочетанных заболеваний. Таким образом, сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность, в первую очередь это касается ИМ, продолжает оставаться острой и наименее поддающейся разрешению проблемой современного здравоохранения, что свидетельствует о ее чрезвычайной актуальности. Цель исследования.

Выявить клинико-функциональные особенности и структурно-морфологические характеристики сердца и сосудов у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа для совершенствования диагностики данной патологии. Задачи научного исследования.

1. Определить особенности клинического течения инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

2. Установить характер электрокардиографических изменений в динамике развития инфаркта миокарда и оценить параметры, характеризующие электрические свойства миокарда при сочетанной патологии.

3. Выявить особенности ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

4. Определить структуру нефатальных и фатальных осложнений инфаркта миокарда в зависимости от его сочетания с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить особенности морфологических изменений аорты, сонных, коронарных артерий и миокарда левого желудочка при инфаркте миокарда в зависимости от его сочетания с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

6. Дополнить комплекс обследования больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования.

Выявлены особенности клинической симптоматики, характерной для острого периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Наличие у них в 17,5% случаев безболевого варианта начала заболевания, большая частота сердечных сокращений и степень артериальной гипертонии по сравнению с аналогичными показателями у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и без сочетанной патологии повышают риск развития осложнений и неблагоприятного прогноза заболевания.

Выделены особенности электрических свойств сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда при его сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Установлена меньшая выраженность электрокардиографических признаков повреждения миокарда, что затрудняет диагностику и контроль за динамикой развития заболевания. Выявлен более продолжительный период подъема сегмента ST, отражающий затяжное течение репаративных процессов в миокарде.

Установлена особенность изменения корригированного интервала QT у больных инфарктом миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, более частое его удлинение у этих пациентов предполагает повышенный риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Уточнена структура ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в зависимости от наличия сочетанной патологии. Доказано, что эксцентрическая гипертрофия, являющаяся основой для нарушения систолической функции левого желудочка, развивается чаще у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, чем при отсутствии сочетанной патологии.

Доказано, что инфаркт миокарда у больных гипертонической болезнью, и в особенности сахарным диабетом 2 типа, развивается на фоне более выраженного атеросклеротического изменения аорты, сонных, коронарных артерий, отличается большей глубиной и площадью некроза сердечной мышцы по сравнению с таковыми у пациентов без сочетанных заболеваний.

Обоснованы дополнения в комплекс обследований пациентов с инфарктом миокарда, сочетающимся с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость исследования.

Показана необходимость учета особенностей клиники и электрокардиографических изменений в острейший период инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в связи с нередким развитием у них безболевого варианта заболевания и меньшей степенью подъема сегмента ST, чем у пациентов без сахарного диабета.

Обоснована целесообразность определять корригированный интервал QT у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа при поступлении их в стационар с целью раннего выявления предикторов опасных для жизни аритмий и коррекции лечения.

Обосновано определение типа геометрии и гипертрофии левого желудочка у больных инфарктом миокарда в динамике острого периода заболевания с целью уточнения прогноза и оптимизации лечения.

Показана необходимость проведения стресс-эхокардиографии у больных инфарктом миокарда на 3−4 неделе от начала, заболевания с целью оценки ишемии, жизнеспособности сердечной мышцы и определения тактики дальнейшего ведения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При инфаркте миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наблюдаются трудно диагностируемые клинически и по данным электрокардиограммы варианты течения инфаркта миокарда с более продолжительным подъемом сегмента ST, свидетельствующим о затяжном течении заболевания. :

2. Удлинение интервала QT и высокая частота встречаемости ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в сочетании с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа свидетельствуют о более высоком риске развития осложнений в остром периоде заболевания, а также хронической сердечной недостаточности, нежели у пациентов с инфарктом миокарда без сочетанной патологии.

3. У больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и особенно с сахарным диабетом 2 типа, атеросклероз аорты, сонных и коронарных артерий, а также глубина некроза миокарда левого желудочка больше, чем у больных инфарктом миокарда без сочетанных заболеваний.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на VI Международной научно-технической конференции «Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии» — 2004 г., Владимирском областном обществе терапевтов, Владимирском областном обществе кардиологов, на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр терапии № 1 ФДППО, терапии № 2 ФДППО, терапии № 3 ФДППОобщей врачебной практики, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 09.11.05 г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу инфарктного отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Владимира и в учебный процесс на кафедре терапии № 2 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, список литературы состоит из 233 пунктов, из них — 130 отечественных и 103 зарубежных источника. Иллюстрирована 30 таблицами, 12 рисунками, 3 клиническими примерами.

Выводы.

1. Клиническая картина инфаркта миокарда при его сочетании с сахарным диабетом 2 типа характеризуется наличием у ряда больных безболевого варианта, более высокими показателями частоты сердечных сокращений и артериального давления. При отсутствии сахарного диабета гипертоническая болезнь существенно не изменяет клиническую картину инфаркта миокарда.

2. У больных инфарктом миокарда с сахарным диабетом 2 типа выявлены меньшие значения подъема сегмента ST на электрокардиограмме, чем у пациентов с гипертонической болезнью и без сочетанной патологии. При сочетанных заболеваниях отмечается более длительный подъем сегмента ST, что отражает большую продолжительность репаративных процессов в миокарде.

3. Удлиненный интервал QT, являющийся предвестником развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти, почти в 2 раза чаще наблюдается у больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа, чем у пациентов без сочетанных заболеваний.

4. У больных инфарктом миокарда в сочетании с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без сочетанной патологии реже наблюдается нормальная геометрия левого желудочка, преобладает его ремоделирование, в структуре которого доминирует эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка, наиболее часто встречающейся у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

5. У больных инфарктом миокарда независимо от сочетанных заболеваний наиболее частыми осложнениями инфаркта миокарда являются отек легких и кардиогенный шок, а постинфарктная стенокардия, нарушения ритма и аневризма сердца чаще наблюдаются у больных инфарктом миокарда при сочетанных заболеваниях.

6. Глубина и площадь некроза сердечной мышцы, степень атеросклеротических изменений аорты, сонных и коронарных артерий у больных инфарктом миокарда более выражены при сочетанной патологии, особенно при наличии сахарного диабета 2 типа.

7. В диагностике инфаркта миокарда у пациентов с сочетанной патологией следует предусматривать нередкое развитие безболевого варианта и невыраженность электрокардиографических изменений при сахарном диабете 2 типаопределять тип геометрии и ремоделирования левого желудочка в первые сутки и на 2−3 неделе заболевания, оценивать длительность корригированного интервала QT и дисперсию интервала QT в первые сутки и в динамике заболевания, что имеет значение для оптимизации лечения, оценки его эффективности и прогноза.

Практические рекомендации.

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с нестабильной стенокардией при минимальном (менее 1 мм) подъеме сегмента ST на электрокардиограмме следует предположить наличие инфаркта миокарда и провести экстренную госпитализацию больного в палату интенсивной терапии специализированного стационара с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.

2. У лиц с инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа целесообразно определять длительность корригированного интервала QT в первые сутки заболевания и в динамике с целью раннего выявления предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца и проведения своевременной коррекции лечения.

3. У больных инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа целесообразно определять тип гипертрофии левого желудочка при поступлении в стационар и в динамике с целью определения прогноза и оптимизации лечения инфаркта миокарда.

4. Лицам с инфарктом миокарда независимо от наличия сочетанных заболеваний необходимо проведение стресс-эхокардиографической пробы с добутрексом с целью оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, а также определения тактики дальнейшего ведения больных.

5. У пациентов с инфарктом миокарда с сахарным диабетом 2 типа наблюдаются более замедленная динамика репаративных процессов в миокарде, высокий риск развития опасных для жизни осложнений, что требует более длительного стационарного этапа контроля за состоянием больного и эффективностью лечения, чем у лиц инфарктом миокарда с гипертонической болезнью и у пациентов без сочетанных заболеваний.