Актуальность проблемы В настоящее время накоплен огромный опыт хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов. Большинство хирургических операций и процедур на сердце и магистральных сосудах из некогда прогрессивных и уникальных стали рутинными, результаты операций предсказуемыми, а госпитальная летальность снизилась или перестала иметь место как таковая [8, 10, 173, 172].
Первостепенное значение стали приобретать косметический шов, снижение травматичности хирургического вмешательства, снижение послеоперационной боли, ранняя выписка и возвращение к полноценной жизнедеятельности. Этими обстоятельствами обусловлен рост интереса к минимально инвазивным хирургическим вмешательствам как к серьезной альтернативе традиционным операциям на сердце и магистральных сосудах [173, 177, 187]. Минимально инвазивная хирургия на сегодняшний день, является самой молодой и наиболее интенсивно развивающейся областью современной сердечно-сосудистой хирургии. В последние годы миниинвазивные методики стали применяться и при лечении врожденных пороков сердца (ВПС) [6, 98, 99].
Обеспечивая достаточную для адекватной коррекции визуализацию магистральных сосудов, сердца и внутрисердечных структур, они позволяют максимально сохранить анатомическую целостность скелета грудной клетки и скелетной мускулатуры, достичь хорошего косметического эффекта. В некоторых случаях достигается снижение степени хирургической инвазии, укорочение ближайшего послеоперационного периода и сокращение длительности пребывания в стационаре [6, 37, 98, 99, 131, 173, 177, 187].
Однако у предложенных методик есть и недостатки. К ним относятся ограничение зоны доступности операционной раны (отсюда как следствие — увеличение риска и продолжительности операции), необходимость применения специального инструментария, применение специальных приемов хирургической техники, невозможность либо сложность проведения дефибрилляции (в случае необходимости), невозможность, при необходимости, быстрого перехода к стандртному доступу, в случае проведения боковой торакотомии (у девочек) — нарушение формирования молочной железы, в случае проведения поперечной чрездвухплевральной торакотомии происходит пересечение маммар-ных артерий — это делает невозможным их использование при возможной операции коронарного шунтирования в будущем. Опыт использования миниинвазивных доступов в хирургии ВПС еще невелик. Остаются открытыми вопросы выбора или разработки оптимальной методики операции, определения противопоказаний и показаний к применению метода, особенностей применения метода в детской кардиохирургии.
Вышеизложенное подтверждает актуальность задач и является предметом дальнейшего изучения.
Цель исследования Разработать и внедрить в клиническую практику метод миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка из уменьшенного кожного разреза при коррекции врожденных пороков сердца.
Задачи исследования.
1. Разработать и анатомически обосновать метод миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка из уменьшенного кожного доступа для хирургического лечения врожденных пороков сердца.
2. Сконструировать хирургический инструментарий для проведения миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка.
3. Изучить особенности хирургической техники и особенности подключения аппарата искусственного кровообращения при миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка.
4. Провести сравнительный анализ травматичности операции в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинва-зивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка из уменьшенного кожного разреза в ближайшем и раннем послеоперационном периоде.
5. Сравнить клинические отдаленные результаты коррекции пороков сердца в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной срединной стернотомии без пересечения мечевидного отростка.
Научная новизна Впервые.
• Сконструированы специальные хирургические инструменты для выполнения миниинвазивной срединной стернотомии у детей.
• Разработана оригинальная хирургическая техника, применимая для миниинвазивной срединной стернотомии.
• Проведена сравнительная оценка миниинвазивной и стандартной стернотомии в хирургии ВПС и доказаны безопасность и низкая травматич-ность миниинвазивного доступа.
Теоретическая и практическая значимость Полученные данные могут служить теоретической базой для целенаправленного поиска новых технологических возможностей развития миниинвазивного направления в кардиохирургии.
Указаны пути снижения риска осложнений стернотомии в хирургии Внедрение результатов исследования в практику Методика миниинвазивной срединной стернотомии внедрена в клиническую практику отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 26 рисунков. В списке литературы приведено 207 работ отечественных и зарубежных авторов.
выводы.
1. С помощью ЯМР томографии (разрез грудной клетки по средней линии тела в сагиттальной плоскости) нами показано наличие достаточного ретро-стернального пространства для выполнения доступа МСС без пересечения мечевидного отростка, отделяющего заднюю пластину грудины от передней стенки ПЖ, брахиоцефальной вены, аорты, тем самым подтверждается безопасность выполнения МСС.
2. Для удобства, быстроты и безопасности выполнения оперативного вмешательства из миниинвазивного срединного стернотомического доступа без пересечения мечевидного отростка необходимо применение специально сконструированного нами хирургического инструментария (модифицированный торакальный ранорасширитель для проведения миниинвазивной срединной стернотомии, крючок с пазом для заведения пилы стернотома, удлиненные и изогнутые перья для коагуляции).
3. При выполнении миниинвазивной срединной стернотомии необходим, учет ряда технических особенностей доступа: применение удлиненных и изогнутых перьев для коагуляции, отведение верхнего угла раны и заведение пилы стернотома за яремную вырезку рукоятки грудины посредством крючка с пазом, применение модифицированного торакального ранорасширителяпроведение канюли для нижней полой вены при подключении аппарата искусственного кровообращения через дополнительный разрез в эпигастральной области, который в конце операции становится дренажным отверстием, тракция аорты в каудальном направлении с целыо улучшения визуализации восходящей аорты в области устья брахиоцефального ствола (место наложения кисетов под аортальную канюлю).
4. Субъективно выполнение оперативного вмешательства доступом МСС без пересечения мечевидного отростка менее удобно в сравнении со стандартной срединной стернотомией, однако нами была доказана возможность полноценной коррекции «простых» ВПС из МСС без пересечения мечевидного отростка с помощью применения специально сконструированного инструментария и разработанной хирургической техники.
5. Применение способа миниинвазивной срединной стернотомии при коррекции врожденных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде не влияет на длительность ИВЛ, не увеличивает кровопотерю, не вызывает нарушений ритма сердца, и обеспечивая полноту коррекции порока сердца, снижает операционную травму и ускоряет заживление послеоперационной раны.
6. Отдаленные результаты коррекции врожденного порока не зависят от выбранного способа доступа к сердцу, однако при выборе миниинвазивной и и уу 11 срединном стернотомии достигается существенный косметическии эффект.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Детям с «простыми» врожденными пороками сердца и неосложненным течением заболевания в качестве оперативного доступа показана миниинвазив-ная срединная стернотомия. Это особенно актуально, если речь идет о девочках.
2. Выполнение миниинвазивной срединной стернотомии может поручаться только хирургу, хорошо владеющему стандартным доступом.
3. При выполнении миниинвазивной срединной стернотомии необходимо примененять удлиненные и изогнутые перья для коагуляции с целью выделения яремной вырезки грудины, а затем посредством крючка с пазом отводить верхний угол раны и заводить клюв пилы стернотома за яремную вырезку рукоятки грудины.
4. После стернотомии края грудины и мягких тканей верхнего и нижнего углов раны необходимо фиксировать с помощью модифицированного торакального ранорасширителя для проведения миниинвазивной срединной стернотомии.
5. При подключении аппарата искусственного кровообращения канюлю для нижней полой вены нужно проводить через дополнительный разрез в эпигаст-ралыюй области, который в конце операции становится дренажным отверстием. С целью улучшения визуализации восходящей аорты в области устья бра-хиоцефального ствола (место наложения кисетов под аортальную канюлю) нужно подтягивать аорту в каудальном направлении (вниз) за кисет в области корня аорты (кисет для кардиоплегической канюли).
