Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз

Относительная беззащитность глаз, сочетающаяся с необходимостью их постоянного функционирования при всех видах деятельности, делает глаза очень уязвимыми в условиях вооруженных конфликтов и террористических актов (Поляк Б.Л., 1957, 1972; Лебехов П. И., 1974; Волков В. В., 1986; Трояновский Р. Л., 1989; Гундорова Р. А., 1999; Максимов И. Б., 2001). В то же время, широкое применение боеприпасов взрывного действия привело к более частому и непропорциональному соответствию занимаемой по площади поверхности тела ранению глаз вследствие увеличения вероятности их повреждения мелкими осколками, образующимися в большом количестве при подрыве взрывных устройств (Даниличев В.Ф., Далинчук М. М., 1993; Трояновский Р. Л. и др., 1994; Aleksic P. et al., 1994).

По сравнению с периодом второй мировой войны в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах отмечается возрастание частоты огнестрельных ранений глаз с 2% до 6,8−9% и более (Волков В.В., 1989; Максимов И. Б., 2001). Эта тенденция проявилась и в период боевых действий в Афганистане и при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе (Трояновский Р.Л., 1988; Трояновский Р. Л., Монахов Б. В., 1989; Даниличев В. Ф., 1991; Даниличев В. Ф. и др., 1999; Монахов Б. В. и др., 2001; Максимов И. Б., 2001). На санитарные потери офтальмологического профиля от огнестрельного оружия в различные годы войны в Афганистане приходилось от 2,1% до 4,5%, а с учетом множественных и сочетанных ранений, когда ведущим по принципу определения тяжести ранений и состояния раненого были повреждения других органов и анатомических областей — до 5,6% (Даниличев В.Ф. и др., 1992).

Преимущественно осколочно-взрывной характер ранений органа зрения определил и высокую (69−80%) частоту множественной и сочетан-ной боевой травмы с повреждением глаз с другими органами и системами Даниличев В. Ф. и др., 1992; Даниличев В. Ф. и др., 1999; Монахов Б. В. и др., 2001; Yanko L. et al., 1995). При этом, учитывая большое функциональное предназначение для человека органа зрения, в случае множественного и сочетанного ранения повреждение глаз, грозящее потерей зрительных функций, признается ведущим при отсутствии ранения других органов и систем, непосредственно угрожающих жизни раненого.

Огнестрельные ранения глаз характеризуются полиморфизмом изменений, трудностями диагностики локальных изменений при их многообразии и сложностью определения тактики лечения (Трояновский P. JL, Монахов Б. В., 1989; Гундорова Р. А., 1999; Максимов И. Б., 2001; Marsden J., 1996). В свою очередь, особенности клинических проявлений современной огнестрельной травмы глаз, тем более при множественных и сочетанных повреждениях, обуславливают необходимость совершенствования диагностики, лечения и эвакуации раненых офтальмологического профиля в условиях вооруженных конфликтов (Волков В.В., 1989; Гундорова Р. А., 1995; Максимов И. Б., 2001; Монахов Б. В. и др., 2001; Татарин С. Н. и др., 2002). Это диктуется и возросшими требованиями к качеству лечения раненных в глаза, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение максимально положительного функционального эффекта. В то же время, несмотря на развитие медицинской науки, инвалидизация раненых офтальмологического профиля по-прежнему остается на высоких цифрах (Волков В.В., 1986; Гундорова Р. А. и др., 1997; Гундорова Р. А., Степанов А. В., 1999; Татарин С. Н. и др., 2002; Drincic R. et al., 1994; Sternberg P., 1994).

В этих условиях приоритетными становятся задачи изучения организации оказания офтальмологической помощи при огнестрельных ранениях глаз в вооруженных конфликтах и при проведении контртеррористических операций с целью совершенствования построения адекватной этим ранениям системы лечебно-эвакуационного обеспечения (Брюсов П.Г., Хрупкин В. И., 1997; Волков В. В., 1999; Гундорова Р. А., Степанов А. В., 1999; Ефименко Н. А. и др., 1999; Максимов И. Б., 1999; Чиж И. М., 2000; Чиж И. М. и др., 2003).

Одним из путей решения этих задач может быть изучение частоты и структуры огнестрельной травмы глаз, а также особенностей лечебно-эвакуационного обеспечения при повреждениях глаз при множественной и сочетанной боевой травме во время войны в Афганистане и при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе, что предопределило актуальность этой проблемы, а, следовательно, и необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования Изучить исходы повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме и особенности организации специализированной офтальмологической помощи во время войны в Афганистане и при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе и на этом основании разработать и обосновать предложения по совершенствованию организации специализированной офтальмологической помощи раненым при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз в вооруженных конфликтах и контртеррористических операциях.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту, структуру и исходы повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме.

2. Изучить особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения раненых с повреждением глаз при множественной и сочетанной боевой травме.

3. Оценить значение различных факторов риска неблагоприятных исходов повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме.

4. Провести анализ дефектов в организации оказания специализированной офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз на этапах медицинской эвакуации.

5. Разработать и обосновать предложения по совершенствованию офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз в вооруженных конфликтах и при проведении контртеррористических операций.

Научная новизна.

1. Изучены частота, структура и исходы повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме.

2. Установлены основные факторы риска, определившие неблагоприятные исходы повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме.

3. Выявлены типичные дефекты и их причины при организации офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз на этапах медицинской эвакуации.

4. Доказана целесообразность выполнения ранней первичной хирургической обработки огнестрельных ранений глаз при множественной и сочетанной боевой травме.

5. Установлено, что при отсроченной и поздней первичной хирургической обработке ранений глаз риск возникновения неблагоприятных исходов повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме более высокий, чем при ранней первичной хирургической обработке ранений глаз.

Практическая значимость.

1. Установленные частота и структура повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме могут иметь значение при планировании медицинского обеспечения во время вооруженных конфликтов и контртеррористических операций.

2. Выполнение ранней первичной хирургической обработки огнестрельных ранений глаз при множественной и сочетанной боевой травме снижает количество неблагоприятных исходов повреждений глаз.

3. Отсроченная и поздняя первичная хирургическая обработка ранений глаз при множественной и сочетанной травме повышает риск возникновения неблагоприятных исходов повреждений глаз.

4. Выявленные факторы риска неблагоприятных исходов повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме дают возможность избрать рациональные пути снижения их негативного влияния на исходы повреждений глаз.

5. Разработанные и обоснованные предложения по совершенствованию офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме на этапах медицинской эвакуации позволят улучшить исходы повреждений глаз во время вооруженных конфликтов и контртеррористических операций.

6. Результаты диссертационного исследования нашли применение в практической работе офтальмологического центра Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского.

7. Материалы диссертации используются в учебном процессе цикла усовершенствования врачей по офтальмологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, кафедры экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Различные виды ранений неодинаково влияют на исходы повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме. Наиболее тяжелые исходы отмечаются при взрывных ранениях.

2. Знание факторов риска, являющихся причиной неблагоприятных исходов повреждений глаз при множественной и сочетанной боевой травме, дает возможность уменьшить их негативное влияние на исходы ранений глаз.

3. Основными дефектами в организации офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме являются поздние сроки первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях глаз, большое число повторных оперативных вмешательств на поврежденных глазах, многоэтапность в лечении и реабилитации раненых с повреждением глаз.

4. Совершенствование организации оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме позволит улучшить исходы ранений глаз.

Апробация материалов исследования Материалы исследования доложены и обсуждены на:

• международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (Красногорск, 2004);

• научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005);

• регионарной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Москва, 2005).

По теме диссертации опубликовано 6 научно-практических работ.

Внедрение результатов исследования Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертации используются в работе офтальмологического центра Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского, включены в учебный процесс цикла усовершенствования врачей по офтальмологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и кафедры экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и содержит 42 таблицы. Она состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 156 источников из которых 123 отечественных и 33 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. На основании изучения свидетельств о болезни анализируемой группы раненых с множественной и сочетанной боевой травмой и с повреждением глаз установлено, что наиболее частыми огнестрельными повреждениями глаз были осколочные (50,9%) и минно-взрывные (38,8%) ранения, которые явились причиной наибольшего числа неблагоприятных исходов.

2. Особенностями организации лечебно-эвакуационного обеспечения при огнестрельных ранениях глаз при множественной и сочетанной травме было проведение первичной хирургической обработки, как правило, на этапе специализированной офтальмологической помощи, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации.

3. Ведущими факторами риска неблагоприятных исходов повреждений глаз являлись множественная и сочетанная травма, а также позднее проведение первичной хирургической обработки огнестрельных повреждений глаз.

4. Основными дефектами в организации оказания специализированной офтальмологической помощи при множественной и сочетанной травме были позднее выполнение первичной хирургической обработки ранений глаз, лечение одного и того же раненого в офтальмологических отделениях различных лечебных учреждений этапа специализированной медицинской помощи, большое число повторных хирургических обработок огнестрельных повреждений глаз.

5. Система офтальмологической помощи при множественной и сочетанной травме должна строиться таким образом, чтобы на всех этапах медицинской эвакуации вплоть до этапа специализированной офтальмологической помощи оказание медицинской помощи при огнестрельной травме глаз было ограничено остановкой кровотечения и подготовкой раненого к эвакуации в то лечебное учреждение, где имеется специализированное офтальмологическое отделение, позволяющее проводить диагностику и лечение ранений глаз с использованием всего арсенала современного оснащения и оборудования многопрофильного госпиталя, сокращение периода от момента ранения до проведения первичной хирургической обработки огнестрельных повреждений глаз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оказание офтальмологической помощи при множественной и сочетанной травме вплоть до этапа специализированной медицинской помощи должно быть ограничено остановкой кровотечения и подготовкой раненого к эвакуации, включая выполнение неотложных оперативных вмешательств на других органах и системах по жизненным показаниям.

2. Улучшение исходов огнестрельных ранений глаз возможно при проведении одномоментной, исчерпывающей первичной хирургической обработки в ранние сроки после ранения на этапе специализированной офтальмологической помощи.

3. При поступлении раненого с повреждением глаз при множественной и сочетанной травме в непрофильное отделение специализированного этапа медицинской эвакуации в его обследовании и лечении, а при необходимости и в оперативных вмешательствах при множественных и сочетанных повреждениях различных тканей и органов головы должен принимать участие офтальмохирург.

4. Лечение раненых при множественной и сочетанной травме с повреждением глаз на этапе специализированной офтальмологической помощи целесообразно проводить в одном и том же лечебном учреждении вплоть до определившегося исхода.