Особенности восстановления кроветворения после различных видов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Актуальность проблемы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) на сегодняшний день является эффективным методом лечения гематологических, онкологических и некоторых незлокачественных заболеваний, такие как аутоиммунные и генетические заболевания. (Румянцев А.Г., 2003, АрреШаит Б., 2003, Зубаровская Л. С. 2003, Савченко В. Г., 2003, Владимирская Е. Б., 2005, Абдулкадыров К. М., 2006). По опубликованным данным Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (ЕВМТ) (Ога1луоЬ1 А. е1 а1., 2005) в 2004 году было выполнено 22 161 ТГСК в 589 центрах, в том числе 8941 аллогенных (40%), 17 591 аутологичных (60%) ТГСК. 4371 ТГСК было проведено повторно. Основными заболеваниями, при которых проводились ТГСК, были лимфомы (11 571 пациентов, 55%), лейкозы (6613 больных, 31%) — солидные опухоли (1792 больных, 9%), незлокачественные заболевания (898 больных, 5%). Аллогенные ТГСК выполнялись преимущественно при лейкозах (78% ТГСК) и незлокачественных заболеваниях 93% ТГСК. При лимфомах большинство трансплантаций (93%) и у большинства пациентов с солидными опухолями (92%) были выполнены аутологичные ТГСК.

С одной стороны наблюдается рост числа ТГСК и значительный прогресс в области трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, с другой стороны трансплантация сопряжена со многими осложнениями, в том числе связанными с посттрансплантационной панцитопенией. Предельная длительность аплазии, которую может пережить человек, при условии массивной поддерживающей терапии приблизительно составляет 2,5 месяца, затем наступает летальный исход. Поэтому скорость восстановления напрямую связана с развитием осложнений и выживаемостью после ТГСК. Анализ факторов, влияющих на время восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов в посттрансплантационном периоде у пациентов после различных видов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является актуальной проблемой. Несмотря на значительный прогресс в этой области, до настоящего времени остается много нерешенных проблем.

Цель исследования.

Выявление различных факторов, влияющих на скорость приживления трансплантата и восстановления гемопоэза после аутологичных и аллогенных (родственных и неродственных) трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и | тромбоцитов в зависимости от характеристик трансплантата: источник клеток, клеточность (количество ядерных, мононуклеарных, СБ 34+ клеток), ^ колониеобразующей способности (грануломоноцитарных колониеобразующих единиц). I.

2. Проанализировать особенности приживления трансплантата в зависимости от применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в посттрансплатационном периоде у гематологических и онкологических больных.

3. Определить влияние интенсивности режима кондиционирования на длительность периода цитопении.

4. Сравнить восстановления нейтрофилов, лейкоцитов и тромбоцитов после ТГСК в зависимости от характера заболевания и степени распространенности процесса у гематологических и онкологических больных.

5. Выявить влияние на восстановление гемопоэза характеристик донора в группе аллогенных ТГСК.

Научная новизна.

Выявлено влияние различных факторов на ускорение восстановления кроветворения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: нозологическая форма, стадия заболевания на момент ТГСК, развитие осложнений раннего посттрансплантационного периода, качественные и количественные характеристики трансплантата. Впервые показано, что количественные характеристики клеточного состава трансплантата коррелируют со временем восстановления в определенном диапазоне. Увеличение клеточности (количества ядерных, мононуклеарных и СО 34+ клеток на кг массы тела реципиента) не приводит к сокращению периода цитопении у пациентов после трансплантации. Показано, что применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора не приводит к достоверному укорочению периода посттрансплантационной цитопении у | пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями и замедляет восстановление тромбоцитов после аутологичной ТГСК. |.

Основные положения, выносимые на защиту:

Время восстановления гемопоэза у онкогематологических пациентов после ТГСК зависит от источника гемопоэтических стволовых клеток и клеточности трансплантата.

Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора после ТГСК достоверно не влияет на время восстановления нейтрофилов и замедляет время восстановления тромбоцитов.

Режим кондиционирования со сниженной интенсивностью (немиелоаблативный) ассоциируется с более быстрым восстановлением гемопоэза, чем миелоаблативный режим.

У пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями, находящимися в состоянии ремиссии заболевания на момент ТГСК, восстановление кроветворения после ТГСК происходит быстрее, чем у больных с рецидивом заболевания. Диагноз заболевания влияет на время восстановления отдельных ростков кроветворения после ТГСК.

Практическая значимость работы. Выделены клинические факторы, оказывающие положительное влияние на скорость восстановления кроветворения в раннем посттрансплантационном периоде у больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями. К ним относятся: применение периферической крови в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток, клеточность трансплантата, наличие ремиссии заболевания на момент ТГСК, режим кондиционирования сниженной интенсивности дозы (немиелоаблативный), развитие осложнений в посттранслантационном периоде.

Показано, что увеличение клеточности трансплантата выше определенных значений не влияет на скорость восстановления гемопоэза. Этот факт позволяет ограничиваться клеточностью 10×108/кг по ядерным клеткам, что имеет большое практическое значение.

Данные об отсутствии достоверного влияния гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на скорость приживления могут привести к существенному снижению затрат при проведения ТГСК.

Апробация и реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на XXIX и XXX ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Стамбул, 2003, Барселона, 2004) — XV и XVI конференциях «Modern Trends in Human Leukemia» (Вильзеде, Германия, 2003, 2005) — VII Всероссийском научном Форуме им. акад. В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2003) — I Российско-норвежской конференции по вопросам гематологии (СПб, 2003) — Российско-американском симпозиуме.

Биотехнология и онкология" (СПб, 2005) — Российско-американской конференции по вопросам гематологии (СПб, 2006).

Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу отделений трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, отделений онкогематологии ГУЗ Ленинградской областной клинической больницы, онкогематологических отделений ГУЗ «Городской больницы № 31». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры гематологии, трансплантологии и трансфузиологии факультета последипломного образования СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Публикации.

По диссертационной работе опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа изложена на 190 страницах машинописного текста,.

ВЫВОДЫ:

1. Использование в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток периферической крови для трансплантации у онкогематологических пациентов в сравнении с костным мозгом приводит к укорочению периода нейтропении на 3−5 дней, и тромбоцитопении на 3−4 дня (р<0,05).

2. У пациентов с онкогематологическими заболеваними выявлена достоверная корреляция между клеточностью трансплантата (количеством ядерных, мононуклеарных и СБ 34+ клеток) со временем восстановления нейтрофилов и тромбоцитов после ТГСК.

3. Применение Г-КСФ в посттрансплантационном периоде у онкогематологических пациентов всех возрастных групп не приводит к достоверному ускорению восстановления нейтрофилов (р>0,05) и достоверно замедляет время восстановления тромбоцитов у всех пациентов после аутологичной ТГСК (р<0,05).

4. При использовании миелоаблативного режима кондиционирования при проведении аллогенной ТГСК в сравнении с режимом кондиционирования со сниженной интенсивностью (немиелоаблативным) восстановление лейкоцитов (медиана 19 дней в сравнении с 15 днями, р=0,021) и тромбоцитов (17 день в сравнении с 13 днем, р=0,034) происходит медленнее.

5. У онкогематологических пациентов, находящихся в ремиссии заболевания на момент трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, восстановление нейтрофилов происходит быстрее, чем у больных с рецидивом заболевания (р=0,023).

6. У пациентов с апластической анемией время тромбоцитопении достоверно больше на 8 дней (р=0,028) чем у пациентов с острыми лейкозами после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

7. Возраст, группа крови реципиентов, различие полу в паре донор-реципиент не оказывает влияние на скорость восстановление гемопоэза после различных видов трансплантации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В раннем восстановительном периоде ТГСК ежедневный контроль нейтрофилов и тромбоцитов позволяет оценивать динамику восстановления нейтрофильного и тромбоцитарного ростков кроветворения и проводить адекватную сопроводительную терапию.

2. Применение стволовых клеток периферической крови позволяет достигать большей клеточности трансплантата и соответственно раньше приводит к восстановлению кроветворения после ТГСК.

3. Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора после ТГСК существенно не влияет на время восстановления нейтрофилов у всех пациентов, и замедляет восстановление тромбоцитов у пациентов после аутологичной ТГСК, поэтому его повсеместное применение с целью ускорения времени восстановления нейтрофилов нецелесообразно. «0.