Оценка репродуктивной функции женщин, перенесших онкогинекологические операции

Актуальность проблемы.

За последнее десятилетие почти вдвое возросла заболеваемость гинекологическим раком женщин репродуктивного возраста. Вместе с тем, разработка и внедрение в практическое здравоохранение современных методов диагностики ранних форм опухолей женских половых органов и улучшение качества профилактических осмотров привели к увеличению поступления в стационары больных начальными формами рака шейки матки (РШМ) и рака яичников (РЯ).

К ранним формам рака женских половых органов в настоящее время относят преи микроинвазивный рак шейки матки, злокачественные опухоли яичников 1А стадии и рак эндометрия 1А стадии. Установлено, что опухоль на ранних этапах развития характеризуется отсутствием или минимальным характером инвазивного роста, сопровождается активной защитной тканевой реакцией стромы. Злокачественный процесс на данном этапе можно считать «компенсированным» (Гош Т.Е., соавт., 1982), удаление первичного очага может привести к полному излечению больных (Винокур M. JL, 1985, Новикова Е. Г., соавт., 1991, Антошечкина М. А., 1994).

Реальная возможность установления заболевания на ранней стадии приводит к проблеме полноценной медико-социальной реабилитации женщины. Первым этапом решения этой проблемы является обоснование, разработка и использование различных методов функционально щадящего и орга-носохраняющего лечения, сочетающего онкологическую радикальность и функциональную сохранность (обеспечение сохранения специфических функций женского организма, возможность полного восстановления семейного и социального статуса женщины при минимальных реабилитационных мероприятиях) (Шуваева Н.И., соавт., 1986, Каушинский Б. Л., 1991, Коза-ченко В.П., Антошечкина М. А., 1994, Новикова Е. Г., Чиссов В. И., 2000). Эта проблема становится тем более актуальной, что большинство пациенток начальными формами гинекологического рака — молодые женщины.

Внедрение в практику современных диагностических методик и развитие скрининговых программ привело к значительному увеличению выявления больных дисплазией, преинвазивным и микроинвазивным раком шейки матки. Отмечен рост заболеваемости среди женщин наиболее репродуктивно активной возрастной группы до 29 лет. За период с 1987 г по 1997 г прирост показателя заболеваемости этой возрастной группы составил 44,4%. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования методов диагностики и органосохраняющего лечения больных данной патологией. Современный подход к диагностике начальных форм злокачественного роста и к хирургическому лечению, знание преимуществ и недостатков каждой методики позволит выбрать или рекомендовать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства для каждого конкретного случая с целью снижения степени операционной травмы и возможности сохранения репродуктивной функции.

При 1А стадии рака яичника возможно одностороннее удаление придатков с резекцией второго яичника и большого сальника (у пациенток с новообразованиями неэпителиальной природы 1С стадии допустимо сохранение контралатеральной гонады) с возможным последующим применением адъювантного лекарственного лечения (в зависимости от гистологического типа опухоли и степени дифференцировки) (Новикова Е.Г., 1989, Горбунова В. А., соавт., 1991).

В настоящее время существуют различные мнения о фертильности, исходах беременности и родов после функционально-щадящих методов лечения ранней онкогинекологической патологии. В основном сведения касаются патологии шейки матки. Частота наступления беременностей после органосохраняющего лечения патологии шейки матки находится в широких пределах и колеблется по мнению ряда авторов от 20% (Ви11ег И.Е. е1 а1., 1982, Ки-оррак Т е1 а1., 1986) до 80 — 85% (КиИапёег Б. е1 а1 1971). Многими авторами обоснована и доказана эффективность конизации шейки матки как лечебной и диагностической операции при ранней онкологической патологии шейки матки, разработаны показания для ее применения, даны методические рекомендации. Увеличение объема резекции шейки матки, повышая радикальность лечения, приводит к возрастанию частоты операционных и послеоперационных осложнений и неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию, увеличивая частоту преждевременных родов.

У 20 — 30% больных с локализованными формами злокачественных опухолей яичников в последующем возникают рецидивы и заболевание прогрессирует (Нечаева И.Д.- 1987; Проханова Н. В., 1999; Новикова Е. Г., соавт. 2000). Поэтому в современной онкогинекологии по прежнему остро стоит проблема оптимизации существующих методов лечебного воздействия. Опираясь на имеющиеся данные и результаты диагностики, клиницист должен в каждом отдельном случае составить индивидуальный план лечебных мероприятий, адекватный конкретному неопластическому процессу и общему состоянию данной пациентки. Необходимо учитывать морфологическую структуру новообразования^ степень дифференцировки опухоли, подстадию процесса, потенциальную чувствительность данного гистотипа опухоли к химиотерапии или лучевой терапии, наличие или отсутствие факторов, отягощающих прогноз заболевания, возраст пациентки, ее иммунологический статус, наличие или отсутствие хронических заболеваний, являющихся противопоказанием к проведению того или иного воздействия на онкологический процесс. Начальная форма онкологического процесса яичников часто выявляется у пациенток репродуктивного возраста, что способствует расширению показаний к щадящему лечению с сохранением менструальной и детородной функций. Обосновывая возможность проведения подобного лечения, многие авторы приводят факт относительной редкости поражения контрлатерального яичника при злокачественной опухоли 1 стадии. Обоснованием возможности и отчасти необходимости органосохраняющего лечения является репродуктивный возраст пациенток и морфологические особенности опухоли (в молодом возрасте чаще возникают герминогенные образования, среди эпителиальных опухолей у молодых в 2 раза чаще, чем в старшей возрастной группе, встречаются высокодифференцированные формы с относительно благоприятным прогнозом). Исследования, посвященные течению беременности и родов у больных злокачественными опухолями яичников немногочисленны. Данная проблема требует углубленного изучения.

Основными компонентами программы планирования семьи является контрацепция и дородовая диагностика. В литературе имеются многочисленные публикации, посвященные эффективности применения различных видов гормональной, внутриматочной и других видов контрацепции, а также их влиянию на различные системы организма. Внедрение в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных визуализирующих методов исследования открывает возможности дородовой диагностики и своевременного выявления патологии беременности, что имеет особенно важное значение у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение онкогинекологиче-ской патологии.

Таким образом, разработка комплекса как диагностическихк и лечебно-реабилитационных мероприятий и программы планирования семьи у женщин после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ и РЯ является чрезвычайно актуальной, учитывая тенденции развития современной онко-гинекологии.

Цель исследования.

Целью исследования явилась оценка менструальной и репродуктивной функции женщин после органосохраняющего хирургического лечения ранних форм онкогинекологической патологии — рака шейки матки и рака яичника.

Задачи исследования.

1. Провести анализ репродуктивного статуса женщин, перенесших орга-носохраняющее хирургическое лечение ранних стадий злокачественных опухолей шейки матки и яичников.

2. Изучить влияние функционально-щадящего хирургического лечения на менструальную функцию женского организма, выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у данной группы онкогинекологических больных.

3. Оценить информативность современных неинвазивных методов исследования в оценке гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока во время беременности у женщин с онкогинекологическими операциями в анамнезе.

4. Выявить особенности функционирования системы гемостаза в процессе реализации репродуктивной функции у онкогинекологических больных.

5. Оценить онкологический прогноз после реализации репродуктивной функции у пациенток, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу онкогинекологической патологии.

Научная новизна исследования.

В работе дан анализ большого клинического материала, касающегося изучения менструальной функции, особенностей течения беременностей и родов у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение, в зависимости от локализации злокачественного процесса.

Наряду с оценкой зависимости уровня фертильности онкогинекологических пациенток от проведенного лечения, определено прогностическое влияние беременности и родов на прогноз течения основного заболевания.

Практическая значимость работы.

В работе на основании многолетнего опыта органосохраняющего хирургического лечения, накопленного в гинекологическом отделении Онкологического Клинического диспансера № 1 ДЗ г. Москвы, на основании анализа состояния репродуктивной функции женщин, перенесших функционально-щадащие операции сформулированы научно обоснованные практические рекомендации по реабилитации данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Щадящий характер хирургического лечения позволяет сохранить специфические функции женского организма, как менструальную, так и генеративную, о чем свидетельствует достаточной высокий уровень фертильности у данной категории больных.

2. Правильная организация мониторинга (адекватное использование комплекса диагностических методик и лабораторных методов) позволяет в полной мере реализовать репродуктивную функцию онкогинекологи-ческих больных репродуктивного возраста, перенесших органосохра-няющее хирургическое лечение.

3. Беременность и роды у женщин, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу ранних форм онкогинекологической патологии не оказывают отрицательного влияния на прогноз основного заболевания.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ОКД № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделении гинекологии ГКБ № 67, в родильных домах № 4, № 67.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 106 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. В работе содержится 22 таблицы.

Список литературы

включает 31 отечественный и 169 зарубежных источников.

выводы.

1. Щадящий характер хирургического лечения позволяет сохранить специфические функции женского организма, как менструальную, так и генеративную.

2. Беременность и роды не оказывают отрицательного влияния на течение основного онкологического процесса. Так, частота рецидивов после ор-ганосохраняющего хирургического лечения начальных форм злокачественной патологии шейки матки и яичников в проведенном исследовании не превышает таковых в популяции.

3. В группе пациенток перенесших функционально-щадящее лечение патологии шейки матки, по сравнению с группой женщин без онкопато-логии увеличивается частота невынашивания и недонашивания беременности.

4. Функционально-щадящее хирургическое лечение онкологической патологии шейки матки не является противопоказанием для ведения родов через естественные родовые пути.

5. Частота самопроизвольного прерывания беременности в группе пациенток, перенесших хиругическое лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, как и частота преждевременных родов, не превышает таковые у женщин с неотягощенным онкогинекологическим анамнезом. ,.

6. Незначительные изменения в системе свертывания крови в процессе беременности и послеродовом периоде свидетельствуют о малом влиянии пролеченной ранней онкопатологии шейки матки на систему гемостаза.

7. При получении данных о развивающейся гиперкоагуляции, не соответствующей гестационному сроку, помимо обычной профилактики тром-боэмболических осложнений, больным с тромбофилией должна проводиться медикаментозная антитромботическая терапия антикоагулянтами и атиагрегантами. В процессе терапии основными критериями купирования тромбофилического состояния являются изменения концентраций маркеров тромбинемии и фибринообразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Женщины, перенесшие функционально-щадящее лечение патологии шейки матки должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений беременности и родов.

2. После хирургического лечения ранней онкологической патологии шейки матки возможны нормальные самостоятельные роды. Наличие в анамнезе органосохраняющего хирургического вмешательства не должно являться противопоказанием для ведения родов через естественные родовые пути.

3. Наиболее опасным по возможному прогрессированию злокачественного процесса яичников (возникновение рецидивов и метастазов) является двухлетний срок. Целесообразно наступление беременности не ранее этого срока. В последующем необходим адекватный мониторинг данной категории женщин для своевременного выявления прогрессирования и начала его лечения.

4. Анализ состояния системы гемостаза в процессе беременности должен включать оценку как результатов общеоценочных тестов — АЧТВ, уровень фибриногена, тромбоэластограмма, агрегационная активность тромбоцитов, — так и молекулярных маркеров тромбофилического состояния.

5. Показатели общеоценочных тестов используются для оценки риска геморрагических осложнений, молекулярные маркеры тромбофи-лии — комплексы тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагменты ?1+2 протромбина, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ, в частности Б-димер) — для оценки риска тромботических осложнений.