Хирургическая тактика лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

Актуальность темы

Как известно язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний в цивилизованных странах. Только в США ежегодно регистрируется 0,5 миллионов первичных случаев язвенной болезни и 4 миллиона ее рецидивов. В нашей стране заболеваемость язвенной болезнью не ниже (Е.К.Барановская, 2001). Экономические затраты на лечение данной категории пациентов весьма значительны. Так, в США за год тратится около 3,1 миллиардов долларов (Laine, 2002). В последние время достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (А.А.Шептулин, Д. Р. Хакимова, 2003; Miwa et al., 2000). Однако проблема эта далека от разрешения. Отмечается значительно количество пациентов с осложненным течением язвенной болезни, а именно: с кровотечениями и перфорациями (В.К.Гостищев, М. А. Евсеев, 2004). Особое место среди них занимают лица с гигантскими язвами. Как показывает клиническая практика, гигантские размеры язв встречаются в 12,3−14,9% наблюдений среди лиц с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями (А.С.Ермолов и соавт., 1998; Н. А. Ефименко и со-авт., 2004; Mamchich et al., 1998). При этом в последних годы количество пациентов гигантскими язвами увеличилось и составляет около 40,8% среди пациентов, госпитализированных в хирургические стационары по поводу осложненной язвенной болезни (Е.Н.Маломан и соавт., 2000). Летальность при хирургическом лечении больных с осложненными гигантскими язвами колеблется в пределах от 6,6% до 21,0% (Ю.К. Мартиросов и соавт., 1997; В. П. Клещевникова и соавт., 2001; Maleckas et al., 1998).

Однако хирургическая тактика лечения пациентов с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно разработана. Традиционно применяемые подходы к лечению не могут удовлетворить ни ученых, ни хирургов-практиков, поскольку весьма часто у больных с гигантскими гастродуоденальными язвами развиваются рецидивы кровотечения, отмечается выраженный болевой синдром, а у отдельных лицперфорация язв в период преоперационной подготовки (Ю.Г.Шапкин и со-авт., 2002; А. В. Алекберзаде, Е. М. Липницкий, 2004). Во время операции возникают значительные технические трудности при обработке культи двенадцатиперстной кишки или ушивании перфоративного отверстия. Это требует нестандартного подхода к выбору хирургической тактики, вида и объема операции (Т.А.Султаналиев и соавт., 2004). Вместе с тем, из-за кратковременности предоперационной подготовки хирургические операции по экстренным и срочным показаниям выполняются в условиях недостаточной компенсации возникающих в организме больных гемодинамических и метаболических сдвигов. Поэтому имеется явная угроза развития тяжелых послеоперационных осложнений. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо применение методов активного послеоперационного ведения больных (В.Н.Репин и соавт., 2004).

Таким образом, недостаточная разработка хирургической тактики лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки обусловливают актуальность данной проблемы и диктуют необходимость дальнейших научных изысканий по улучшению качества лечения пациентов с данной патологией.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей диссертационной работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать рациональную хирургическую тактику лечения пациентов с осложненным течением гигантских гастродуоденальных язв.

2. Дополнить объем хирургического вмешательства выполнением манипуляций, повышающим эффективность лечения больных в послеоперационном периоде.

3. Усовершенствовать методику послеоперационного ведения больных.

Научная новизна.

1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения больных с такими осложнениями гигантских гастродуоденальных язв как кровотечение, пилородуоденальный стеноз, пенетрация и перфорация.

2. Предложено дополнять выполнение хирургической операции такими манипуляциями как установка микроирригатора в круглую связку печени и канюлирование пупочной вены, обеспечивающими эффективное обезболивание в раннем послеоперационного периоде путем регулярных новокаиновых блокад, а также коррекцию волемических и метаболических нарушений посредством внутрипортальных инфузий лекарственных средств.

3. Создана система для профилактики пареза кишечника, позволяющая восстанавливать его перистальтику в ранние сроки после операции (свидетельство РФ на полезную модель № 27 787).

Практическая значимость. Для клинической практики предложены:

1. Разработанная хирургическая тактика лечения больных, которая дает возможность в оптимальные сроки определять показания к выполнению хирургического вмешательства.

2. Канюлирование пупочной вены и установка микроирригатора в круглую связку печени в качестве дополнительных манипуляций к объему хирургической операции, позволяющие улучшить качество лечения больных в послеоперационном периоде.

3. Система для профилактики пареза кишечника, обеспечивающая восстановление перистальтики кишечника в ранние сроки после операции.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена классификация показаний к хирургическому лечению больных с осложненными гигантскими гастродуоденальными язвами, позволяющая осуществлять выбор адекватной хирургической тактики.

2. Система для профилактики пареза кишечника, обеспечивающая улучшение качества лечения больных в послеоперационном периоде.

Внедрение основных положений. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ «Ингушская республиканская клиническая больница» г. Назрани, в практику хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону и отделения хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение на практических занятиях студентов 4 курса Ростовского государственного медицинского университета по курсу военно-полевой хирургии по теме «Кровотечения и кровопотеря» и «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных» .

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 научные работы, в том числе 7 — в центральной печати, 1 — в местной. Получено 1 свидетельство РФ на полезную модель. Материалы диссертации доложены на конференции хирургов «Новое в хирургии XXI столетия» (Киев, 2003), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на научно-практической конференции хирургов Ростовской области «Актуальные вопросы хирургии» (Азов, 2004).

ГЛАВА СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЩИЕ ВЫВОДЫ.

1. При хирургическом лечении больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки хирургическая тактика должна быть активной. Экстренные операции необходимо выполнять при перфорации язвы, продолжающемся кровотечении, рецидиве геморрагии в стационаре и неустойчивом гемостазе в язве. Срочные операции показаны больным с остановившимся кровотечением из каллезной язвы, а также при наличии множественных язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, сохраняющемся резком болевом синдроме, малигнизации язвы и неустойчивом гемостазе в язве на фоне пилородуоденального стеноза 3 или 4 степени. Плановые хирургические операции следует производить лицам с пенетрацией язвы или пилородуоденальным стенозом без кровотечения и перфорации и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

2. Дополнение объема хирургической операции канюлированием пупочной вены у наиболее тяжелых больных позволяет осуществлять внутри-портально введение лекарственных средств во время операции в течение 6−12 дней после нее, а интраоперационная установка микроирригатора в круглую связку печени дает возможность проводить эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде путем регулярных (каждые 3−4 часа) новокаиновых блокад.

3. При послеоперационном лечении больных применение разработанной системы для профилактики пареза кишечника позволяет осуществлять наружную декомпрессию и промывание желудка путем приема жидкости через рот с первых часов после операции, а также энтеральное зондовое питание кислородосодержащей питательной смесью. Это способствует восстановлению перистальтики кишечника на вторые сутки после операции и более ранней нормализации обменных процессов.

4. Применение разработанного хирургического лечения больных позволяет уменьшить до 3,9% число рецидивов кровотечения из гигантской язвы в период стационарного лечения, снизить до 16,3%) количество послеоперационных осложнений, а послеоперационную летальность — до 2,9%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ.

1. С целью предупреждения развития рецидива кровотечения или перфорации язвы в период стационарного лечения больных с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки следует расширять показания к срочным операциям. Их необходимо выполнять при остановившемся кровотечении из каллезных язв, в случаях наличия множественных язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, сохраняющемся выраженном болевом синдроме, неустойчивом гемостазе в язве на фоне пилородуоденально-го стеноза 3 и 4 степени, а также при малигнизации язвы.

2. При выполнении операции по поводу осложненных гигантских гаст-родуоденальных язв следует руководствоваться принципом радикальности: язву необходимо удалить или вывести за пределы просвета гастродуоденаль-ной зоны пищеварительного тракта.

4. У наиболее тяжелых пациентов в первые 2−3 дня после операции по поводу осложненных гигантских гастродуоденальных язв следует использовать систему для профилактики пареза кишечника. Для этого необходимо во время операции в верхний отдел пищеварительного тракта установить двухканальный питательно-декомпрессионный зонд. Дистальный конец декомпрес-еионного канала расположить в просвете желудка, а дистальный конец питательного канала провести в начальный отдел тонкой кишки. После операции через декомпрессионный канал отмыть желудок раствором Рингера и использовать для оттока из желудка выпиваемой больным жидкости. К питательному каналу следует подсоединить инфузионное устройство с кислоро-досодержащей питательной смесью и вводить ее капельно (по 15−20 капель в 1 минуту) в постоянном режиме из расчета 1,4−1,5 л в сутки в течение 2−3 дней. Путем аускультации живота 4−5 раз в сутки контролировать восстановление перистальтики кишечника. После начала самостоятельного отхожде-ния газов через прямую кишку введение питательной смеси прекратить и питательно-декомпрессионный зонд извлечь из пищеварительного тракта.

I ЗАКЛЮЧЕНИЕ:• В. БАЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ КНСЛ0Т005РА30БДНИЕ ПОНИдЕНКОй j КОНЦЕНТРАЦИИ., В ЗАЗАЛЬгШ ПЕРИОДЕ КОМПЕНСИРОВАННОЕ ОШЕЛАЧНБА-! НИЕ. НА ЗНТЕРАЛЬНЫИ СТИМУЛЯТОР КИСЛОТООБРАЗОБАНИЯ ПОНИ2ЕННОИ ! КОНЦЕНТРАЦИИ, ПОВЫШЕННОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ.

Рис. 5. Ацидограмма б-ного П-на (и.б. № 90). лудка исследована у 22 больных. Она изучена с применением стимулятора церукала. Результаты исследования представлены в таблице 27.