Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование)

Нарушения сердечного ритма наблюдаются практически при любом заболевании сердца. Так, известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) может способствовать развитию и поддержанию различных нарушений ритма сердца, в том числе и суправентрикулярных тахикардий, к которым относятся: мерцательная аритмия (МА), трепетание предсердий (ТП), наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (НПТ). От функциональных аритмий до причин внезапной смерти — таков диапазон прогностической оценки аритмий. Наиболее неблагоприятны нарушения сердечного ритма у больных ИБС — почти во всех случаях они имеют прогностическое значение, сопровождаются выраженными расстройствами гемодинамики, требуют назначения антиаритмических медикаментов.

В отличие от желудочковых аритмий суправентрикулярные аритмии не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Тем не менее, быстрый желудочковый ритм во время пароксизма может привести к обострению стенокардии у больных ИБС, развитию сердечной недостаточности, а так же способствовать возникновению таких «катастроф» как инфаркт миокарда, ишемический инсульт и др.

Мерцательная аритмия — одна из наиболее распространенных форм нарушения ритма сердца, на долю, которой приходится около 1/3 всех госпитализаций в кардиологический стационар. В общей популяции МА встречается от 0,5 до 2% и увеличивается с возрастом: менее чем у 1% лиц моложе 60 лет и более чем у 8— 10% лиц старше 80 лет [71,111]. Возникновение МА часто сопровождается такими неприятными субъективными жалобами, как сердцебиение, головокружение и слабость, т. е. симптоматикой, ухудшающей качество жизни [95,117], нередко обостряет течение стенокардии, может способствовать развитию преждевременной сердечной недостаточности при систолической дисфункции левого желудочка. У больных с тахисистолической формой МА может развиться особая форма дилатационной кардиомиопатии — так называемая индуцированная тахикардией кардиомиопатия. Последняя может наблюдаться у больных, при длительном сохранении желудочкового ритма частотой более 100 уд/мин [75].

Смертность больных с MA в 2 раза выше, чем у лиц с синусовым ритмом, и зависит от выраженности клинических проявлений основного заболевания сердца. У больных MA повышен риск инсульта и других системных эмболий [18,74,211].

В связи с неблагоприятным влиянием суправентрикулярных аритмий на гемодинамику, качество жизни и отдаленный прогноз, восстановление синусового ритма теоретически является наилучшим подходом лечения больных с суправентрикулярными аритмиями [121]. Поэтому в большинстве случаев следует попытаться восстановить синусовый ритм с помощью лекарств [73,99,100] или электрического разряда [2,57], а затем поддерживать его антиаритмическими препаратами (ААП). Отказ от попыток кардиоверсии оправдан лишь у небольшой части больных, например, при выраженной систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса меньше 30%), значительной дилатации левого предсердия (больше 50 мм), а также при длительности аритмии более 1 года.

Фармакологическая кардиоверсия более популярна, чем электрическая, поскольку ее проще выполнить. К недостаткам фармакологической кардиоверсии относится повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Антиаритмические препараты (ААП), которые используются для кардиоверсии и контроля за частотой желудочкового ритма при суправентрикулярных аритмиях, а также для поддержания синусового ритма после кардиоверсии, обычно классифицируют по Е. Vaughan Williams (1969,1970) [290, 291].

Для фармакологической кардиоверсии MA ранее использовались ААП I класса (хинидин, прокаинамид, дизопирамид), подразделенные на А, В и С подгруппы. Однако описания случаев потери сознания, как проявления желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на фоне применения терапевтических доз хинидина, изоптина, этмозина и других антиаритмических препаратов этого класса [123,182−185], явились причиной ограничения их применения.

Основываясь на анализе результатов рандомизированных исследований [169, 175−177,181], эксперты Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (АКК/ААС/ЕОК, 2001) рекомендовали использовать в первую очередь ААП III класса (амиодарон, дофетилид, ибутилид — последние два отсутствуют в России), и лишь при их неэффективности, что встречается редко, применять хинидин [118,129,190].

В 90-е годы прошлого столетия появились первые сообщения [82−86] о нибентане — новом отечественном ААП III класса. Экспериментально — клинические исследования опытного образца, показали его высокую антиаритмическую эффективность при купировании суправентрикулярных нарушений ритма сердца. С появлением промышленного воспроизведения (фирма «Верафарм») возникла необходимость более широкого изучения еще невыясненных свойств препарата: инотропизма, влияния на показатели электролитов, гемодинамические показатели, и сравнительной эффективности с другим препаратом того же класса. Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма при ИБС антиаритмическими препаратами III класса — нибентаном и амиодароном и их сравнительная оценка.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить эффективность нибентана для купирования суправентрикулярных нарушений ритма у больных ИБС, в том числе при остром инфаркте миокарда.

2. Провести сравнительный анализ эффективности нибентана и амиодарона при купировании суправентрикулярных нарушений ритма у больных ИБС.

3. Изучить изменение сократительной активности миокарда животных и больных ИБС в эксперименте in vitro под влиянием нибентана.

4. Изучить особенности морфологических изменений миокарда при ИБС с мерцательной аритмией и без нее.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности нибентана и амиодарона для купирования наджелудочковых нарушений ритма у больных ИБС, в том числе и при остром инфаркте миокарда с анализом промежуточных электрокардиографических и гемодинамических изменений при восстановлении синусового ритма. Продемонстрирована высокая эффективность препаратов у больных ИБС, страдающих пароксизмальными суправентрикулярными аритмиями.

2. Впервые в эксперименте in vitro установлен дозозависимый эффект влияния нибентана на миокард животного (крысы) и больного ИБС. Показано разнонаправленное действие препарата в виде положительной инотропной реакции на миокарде животного и преобладающей отрицательной инотропной реакции на миокарде больных ИБС.

3. Установлены морфологические различия миокарда при ИБС с мерцательной аритмией и без нее. На фоне мерцательной аритмии выявлены более выраженные изменения миокарда в виде мелкоочагового склероза и дезорганизации пучков миокардаобнаружена атрофия кардиомиоцитов с потерей ими боковых контактов и др.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Обнаружена высокая эффективность нибентана при купировании суправентрикулярных нарушений ритма у больных ИБС, в том числе при остром инфаркте миокарда. Определены возможные проаритмогенные эффекты нибентана при внутривенном введении в дозе 0,125 мг/кг — они носят кратковременный, транзиторный характер, что позволяет рекомендовать новый отечественный антиаритмический препарат III класса для более широкого применения в условиях кардиологического стационара.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нибентан и амиодарон являются высокоэффективными средствами купирования суправентрикулярных нарушений ритма у больных ИБС, в том числе и при остром инфаркте миокарда.

2. Нибентан не влияет на показатели электролитов (K, Na, Ca, Mg) плазмы крови и артериального давления при внутривенном болюсном введении.

3. Нибентан в эксперименте in vitro на миокард здорового животного (крысы) оказывает преимущественно положительный дозозависимый инотропный эффект.

4. Нибентан в эксперименте in vitro на миокард больного ИБС оказывает преимущественно отрицательный дозозависимый инотропный эффект.

5. Морфологически в миокарде обнаруживаются более выраженные изменения при ишемической болезни сердца с мерцательной аритмией, чем без нее.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬ ТА ТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в блоке интенсивной терапии и кардиологического отделения БСМП г. Казани.

Оформлено 3 рационализаторских предложения.

1. Применение нибентана при мерцательной аритмии у больных ИБС. — № 1208/22, 2005, КГМУ.

2. Способ поддержания синусового ритма соталолом после фармакологической кардиоверсии. № 1207/21, 2005, КГМУ.

3. Способ профилактики электрофизиологических осложнений нибентана сульфатом магния. № 1206/ 20, 2005, КГМУ Получена приоритетная справка на патент «Способ лечения фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда», регистрационный № 2 005 102 308,2005.

ВЫВОДЫ.

1. Нибентан является эффективным средством купирования суправентрикулярных тахикардий у больных ИБС и превышает показатели амиодарона на 20%.

2. Нибентан при болюсном внутривенном введении в дозе 0,125 мг/кг не влияет на концентрацию электролитов (K, Na, Ca, Mg) в плазме крови и существенно не отражается на артериальном давлении.

3. Антиаритмические препараты III класса нибентан и амиодарон в равной мере (85,7%) эффективны для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии у больных острым инфарктом миокарда, однако применение нибентана предпочтительнее, т.к. не влияет отрицательно на показатели АД, ЧСС и не приводит к депрессии сегмента ST.

4. В эксперименте in vitro на полосках миокарда здоровых крыс и больных ИБС установлено, что нибентан, сохраняя дозозависимость, по отрицательному и положительному инотропным эффектам, оказывает наиболее оптимальное положительное влияние на инотропную функцию миокарда в дозе 0,125 мг/кг, которая и рекомендуется для использования в клинике.

5. Морфо — гистологическими исследованиями миокарда умерших от ИБС установлено, что более выраженные изменения обнаруживаются на фоне существовавшей мерцательной аритмии, чем без нее, подтверждая значение этих нарушений как одной из причин аритмии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Новый отечественный антиаритмический препарат III класса нибентан в дозе 0,125 мг/кг рекомендуется для купирования суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных ИБС, в том числе и при остром инфаркте миокарда в специализированных кардиологических стационарах.