Общий осмотр (Statuspresensuniversalis)

Общее состояние — удовлетворительное Положение — активное Сознание — ясное Выраженность лица и глаз — доброжелательное Тип телосложения — астенический Кожные покровы — чистые, сыпи, рубцов нет, большое количество мелких пигментных пятен, участки кровоизлияния на коже после инъекций, бледная, умеренной влажности, теплая на ощупь, тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые — обычного цвета, слегка влажные, чистые Волосы — редкие, светлые.

Пальцы и ногти обычной формы, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Периферические лимфатические узлы — при пальпации не определяются.

Подкожно — жировой слой — развит слабо, уплотнений нет.

Отечности нижних конечностей нет.

Костно-мышечный аппарат без изменений.

Органы дыхания Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания синхронное. Частота дыхательных движений 17 в 1 минуту. Дыхание свободное, носовое. Патологического дыхания нет. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка.

Ощущения шума трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полями — ясный, легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей и в межлопаточных пространствах на уровне 3−4 грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации, шумов трения плевры нет.

Бронхофония слабая, одинаковая над симметричными участками легких Сердечно-сосудистая система.

При осмотре область сердца без видимых изменений. «Сердечный горб» отсутствует. Верхушечный толчок не виден на глаз. Видимой пульсации артерий, вен нет. При пальпации определяется в положении стоя на выдохе в 5межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, ограниченный (площадь его 1 см кв), средней силы, резистентный.

Сердечный толчок не определяется. При пальпации пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины и в яремной ямке не определяется. Пульсация легочного ствола отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

• 1)Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины.
• 2)Верхняя — на уровне III ребра
• 3)Левая — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной сердечной тупости — 12 см Конфигурация сердца не изменена.

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок не выступает из-за краев грудины во 2-м межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

• 1)Праваяпо левому краю грудины в 4 межреберье.
• 2)Верхняя — расположена на уровне 4ребра по левой парастернальной линии
• 3)Левая — расположена на 1 см кнутри от найденной границы относительной тупости сердца.

При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые.

Интенсивность 1 тона на верхушке сохранена. 2 тон одинаков по интенсивности во 2 и 3 точках аускультации. Шумы не выслушиваются.

При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерии, яремных вен, шумы не выслушиваются.

Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый по величине, аритмичный, с частотой от 64 в 1 минуту, удовлетворительного напряжения, удовлетворительного наполнения, средний по величине, обычный по форме.

Артериальное давление на правой руке 110 и 70, на левой — 110 и 70 мм.рт.ст Органы пищеварения Губы розовые, сухие, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, чистая, сосочки выражены удовлетворительно; трещин, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации нет. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровотечений нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот плоский, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Западений и выпячиваний, видимой перистальтики, расширения вен стенки живота нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Притупления в отлогих частях живота нет. Тимпанит: нет. Пальпация безболезненная. Стул регулярный, оформленный 1раз в день. Акт дефикации безболезненный.

При аускультации кишечная перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается.

Видимого увеличения печени и желчного пузыря при осмотре не определяется. Пульсации печени нет. При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости — VI ребро по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница печени — на 1 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Симптомы Ортнера и Василенко отрицательные.

При пальпации нижний край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги. Край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотноэластической консистенции, поверхность его ровная. По передней срединной линии край печени определяется на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок.

Симптом Курвуазье отрицательный.

При пальпации не определяется пузырная точка, эпигастральная, холедохопанкреатическая зоны, точка диафрагмального нерва, углов лопаток, акромиальная, позвоночные безболезненны. Симптом Образцова-Мерфи отрицательный.

Мочевыделительная система.

Болезненности и покалываний над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 3−4 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.

Селезенка.

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом боку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средне-подмышечной линии селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами. Поперечник селезенки-5см; длинник-7 см.

Нервная система и органы чувств Больной контактен, эмоционально устойчив, ориентирован на месте, времени и собственной личности. Мышление обычного темпа. Память частично сохранена, интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. В позе Ромберга устойчив, менингиальных знаков нет.

Физиологические рефлексы сохранены, патологических не выявлено. Кожная, болевая и температурная чувствительность сохранены. Состояние слухового, зрительного анализаторов соответствует возрасту, обоняние сохранено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно влажные. Стрии на коже живота не выявлены.