Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов

Актуальность темы

Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половых органов женщины и занимает значительное место среди патологии репродуктивной системы. Частота ее в общей популяции колеблется в пределах 7,8 — 28% в структуре других доброкачественных опухолей половых органов, а сочетание беременности и миомы матки по данным разных авторов встречается от 0,5 до 6% (29,64,70,74,75,86,112,120,201,223,228). В возрасте старше 35 лет миома матки встречается у каждой 4−5ой беременной женщины (56,38,30,79). Известно, что миома нередко является причиной бесплодия, а при наступлении беременности, осложненного ее течения. Среди наблюдаемых осложнений наиболее частыми являются угроза прерывания беременности, развитие хронической плацентарной недостаточности, внутриутробная задержка роста плода и другие осложнения (118,137,204).

В последние годы изучению клинического течения беременности у женщин с миомой матки посвящено большое количество исследований, как в отечественной, так и в зарубежной литературе (2,5,10,18,59,79,113,124, 148,169). С появлением современных ультразвуковых методов исследования, допплерометрии, цветового допплеровского картирования артериальных сосудов матки и фетоплацентарного комплекса значительно расширились возможности диагностики внутриутробного состояния плода, исследования маточно-плацентарного комплекса. Однако до настоящего времени многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными и требуют дальнейшего исследования.

Целью настоящей работы является проведение сравнительного анализа течения беременности у женщин с локализацией плаценты в проекции и вне проекции миоматозных узлов и разработка оптимальной тактики ведения беременности, направленной на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности клинического течения беременнрсти и исход родов для матери и плода у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции и вне проекции миоматозных узлов.

2.0ценить зависимость течения беременности от количества, размеров, локализации, расположения и интенсивности роста миоматозных узлов у пациенток с миомой матки.

3 .Изучить маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровоток в различные сроки беременности с учетом локализации плаценты по отношению миоматозных узлов.

4,Оценить морфофункциональное состояние плаценты, плацентарного ложа, гормональную и синтетическую функцию плаценты и сопоставить с клиническими данными и данными допплерометрии.

Научная новизна исследования.

Впервые были проведены комплексные исследования у женщин с миомой матки, с ранних сроков беременности, с учетом локализации плаценты по отношению миоматозных узлов, их размеров, количества и расположения в стенке матки с использованием эхографии, допплерометрии, морфологического исследования спиральных артерий и плаценты, гормональной и синтетической функции плаценты, на основании чего разработана тактика дифференцированного подхода к ведению беременности у женщин с данной патологией.

Практическая значимость работы.

Проведенное комплексное обследование беременных с миомой матки, изучение особенностей течения беременности позволило определить группу высокого риска и разработать тактику ведения беременности, родов и послеродового периода, направленную на снижение материнской и перинатальной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций для студентов, интернов, клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, на IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003г), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005). Апробация диссертации проведена 24 мая 2006 г на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена 180 стр. машинописного текста, иллюстрирована — содержит 9 рисунков, 44 таблицы и 25 диаграмм. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

состоит из источников отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При сочетании миомы матки и беременности отмечена высокая частота гестационных осложнений: угроза прерывания в 53,6%- гестоз — 26,7%- анемия — 34,3%- ФПН— 15,2%. Наиболее часто осложненное течение беременности имело место в первые 6−8 недель беременности у женщин с множественной миомой матки, с крупными миоматозными узлами, с субмукозным и центрипетальным их ростом и расположением плаценты в проекции миоматозного узла/узлов.

2. Локализация плодного яйца в нижних отделах матки, ниже крупного миоматозного узла, деформирующего полость матки, является крайне неблагоприятным прогностическим критерием, поэтому беременность целесообразно прервать и провести в последующем через 4−6 месяцев миомэктомию.

3. определение уровня половых гормонов и специфических белков плаценты в сыворотке крови и использование допплерометрии позволяет своевременно диагностировать наркшение функции фетоплацентарного комплекса и обосновать проведение патогенетической терапии.

4. В течение 1 триместра у всех беременных происходит наиболее интенсивное увеличение миоматозных узлов, при этом у 60% беременных рост узлов отмечался в первые 6−8 недель беременности. В послеродовом периоде наиболее интенсивное уменьшение миоматозных узлов происходит в первые 3 месяца после родов, при этом наиболее интенсивно уменьшаются узлы с исходными размерами до 5 см.

5. Самопроизвольные роды у рожениц с миомой матки осложняются преждевременным излитием околоплодных вод в 21,7%, слабостью родовой деятельности — в 13% и плотным прикреплением плаценты — в 13% наблюдений.

6. При локализации плаценты в области субмукозных и крупных межмышечных узлов с центрипетальным ростом, в зоне плацентарного ложа наблюдается резкое истончение децидуальной оболочки, отсутствие спиральных артерий и признаков инвазии трофобласта, что является причиной недостаточного притока крови в межворсинчатое прстранство и нарушения оттока материнской крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с миомой матки необходимо проводить полное клиническое обследование с использованием эхографии и допплерометрии, исследование гормонального статуса и определение уровня специфических белков плаценты с ранних сроков беременности (6−8 недель) для установления группы риска и подбора соответствующей терапии.

2. При выявлении локализации плодного яйца в нижних отделах матки ниже крупного миоматозного узла, деформирующего полость матки, пролонгировать беременность нецелесообразно. Беременность необходимо прервать и провести в последующие 4−6 месяцев миомэктомию.

3. Беременным с миомой матки с первых недель беременности (6−8 месяцев) показана терапия, направленная на профилактику угрозы прерывания беременности, нарушения питания в миоматозных узлах и коррекции гормонального статуса: ограничение физической нагрузки, применение спазмолитических — но-шпы, магне В6, свечи с папаревином, витаминотерапии (прегнавит, Витамин Е), гормональной терапии — дюфастон, утрожестан, дексаметазон. Во П и III триместрах беременности, комплексную терапию целесообразно дополнить по показаниям назначением токолитиков (гинипрал, партусистен, бриканил), трентала, курантила, актовегина, коэнзима, аквагена.

4. К выбору метода родоразрешения у беременных с миомой матки необходимо подходить индивидуально. У женщин группы высокого риска методом выбора является кесарево сечение. У остальных беременных метод родоразрешения определяется по общепринятым показаниям. Выбор объема операции также должен быть индивидуальным. У большинства беременных одновременно с кесаревым сечением целесообразно проведение миомэктомии. У женщин с множественной миомой матки и центрипентальным ростом узлов по задней стенке в области перешейка, и, желающих сохранит менструальную и репродуктивную функцию, предпочтительно ограничиться кесаревым сечением. У женщин позднего репродуктивного возраста (39−42 года) с множественной миомой матки, с сумбукозным расположением Ьтдельных узлов, большими размерами миомы и нежелающих сохранить репродуктивную функцию, показано проведение гистерэктомии.