Дифференцированная тактика хирургического лечения детей с ожогами на основании диагностики нарушений микрогемоциркуляции в пораженных тканях

Внедрение в клиническую практику тактики ранней хирургической некрэктомии, выполненной в первые 72 часа от получения термической травмы, при лечении детей, получивших глубокие ожоги различной площади, позволяет избежать гнойно-септических и прочих осложнений, получить удовлетворительные косметические результаты, а среди пострадавших с критическими ожогами и снизить летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре [13,16,37,38,103]. Затруднения в диагностике глубины ожога в первые дни после термической травмы часто являются причиной несвоевременного или неадекватного оперативного лечения. Нередки ситуации, когда сам факт наличия глубокого ожога вызывает сомнения или не ясны его границы, в связи с чем хирургическое вмешательство приходится выполнять в относительно отдаленные сроки от получения термической травмы [38,39].

На сегодняшний день основным методом определения глубины ожога остается осмотр раны, визуальная оценка состояния ее дна, «пальцевая проба», косвенно позволяющая оценить состояние капиллярного кровотока в ране [28,31]. Также достаточно широко используется спирт-йодовая проба по методике Н. Д. Казанцевой (1984год) [47], позволяющая дифференцировать здоровые и пораженные участки обожженой кожи.

К сожалению, точность субъективной диагностики не достаточно высока в ранние сроки при отсутствии четко выраженной демаркации некротизированных тканей в ожоговой ране.

Большинство предложенных объективных методик основаны на использовании различных химических и физических феноменов, красителей, но они не нашли широкого применения в повседневной практике вследствие невысокой информативности либо сложностей в техническом исполнении. Точность предложенных методик объективизации глубины ожогов не превышает 70%.

Ни одна из предложенных методик не позволяет объективно оценить микроциркуляторные нарушения в ожоговой ране, которые играют важную роль в патогенезе местных изменений и определяют глубину термического поражения тканей.

Изыскание метода, позволяющего в ранние сроки после травмы достоверно определить выраженность нарушений капиллярного кровотока в ожоговой ране, а, следовательно диагностировать глубину и распространение поражения тканей в сроки до 72 часов от момента ожога и соответственно обосновать показания к ранней хирургической некрэктомии, является одной из актуальных задач современной хирургии ожогов.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на использовании эффекта Доплера, возникающго при зондировании лазерным лучом движущихся по капиллярам эритроцитов. Он позволяет оценить состояние микроциркуляции на участке до 1,5 кубических миллиметров и отражает перфузию тканей кровью [49,51]. Данный метод нашел широкое применение как в экспериментальной, так и в практической медицине для определения изменений микроциркуляции в тканях при всевозможных патологических состояниях [50,27,79]. Первоначально методика использовалась для выявления изменений кожной микроциркуляции, но в последнее время применяется для изучения микрогемодинамики в слизистых оболочках различных отделов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, для интраоперационного мониторинга состояния мозгового кровообращения, в ургентной абдоминальной хирургии интраоперационного экспресс-исследования тканевого кровотока [52,54,67,73,75,77,78].

При изучении возможностей метода лазерной допплеровской флоуметрии мы пришли к заключению о целесообразности его применения для оценки состояния микроциркуляции в ожоговых ранах у детей и диагностики глубины ожогов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повысить эффективность оказания специализированной помощи детям с ожогами кожи на основании выработки дифференцированной тактики хирургического лечения ожогов путем объективной оценки нарушений микрогемоциркуляции в зоне поражения методом лазерной доплеровской флоуметрии.

ЗАДАЧИ:

1) Определить значение диагностики микроцигеморкуляторных нарушений с применением метода лазерной доплеровской флоуметрии у детей с ожогами для выявления глубины поражения кожных покровов в ранние сроки после травмы.

2) Выработать критерии глубины ожогов кожи на основе сопоставления показателей лазерной доплеровской флоуметрии с клинической картиной и результатами гистологических исследований пораженных тканей.

3) Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения детей с термической травмой на основании результатов лазерной доплеровской флоуметрии ожоговых ран.

4) Установить эффективность применения лазерной доплеровской флоуметрии у детей с ожогами кожи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в детской комбустиологической практике детского возраста оценена выраженность нарушений капиллярного кровотока в зависимости от глубины ожога в ранние сроки после получения термической травмы благодаря применению метода лазерной доплеровской флоуметрии. Доказаны соответствия между изменениями микрогемоциркуляции и степенью патологических структурных изменений в зоне ожога. Научно доказано, что достоверное снижение капиллярного кровотока в пораженной зоне свидетельствует о наличии глубокого ожога с развитием процесса некробиоза. Выявление нарушений капиллярного кровотока в ожоговой ране позволяет диагностировать истинную глубину поражения до развития клинических признаков глубокого ожога.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Выработанные диагностические критерии глубины ожогов по данным лазерной доплеровской флоуметрии позволяют объективно оценить глубину и площадь поражения в ранние сроки после травмы, что, в свою очередь, способствует обоснованию оптимальных сроков выполнения хирургической некрэктомии, когда еще нет признаков инфицирования раневой поверхности, сокращению сроков восстановления утраченного кожного покрова и длительности стационарного лечения. Метод ранней диагностики глубины и распространенности повреждения кожных покровов является достоверным, информативным, неинвазивным, безболезненным для пациентов, простым в исполнении и не требует больших затрат времени. Лазерную доплеровскую флоуметрию возможно выполнять как при проведении перевязрк у детей с локальными ожогами, так и у больных с обширными поражениями кожи, которым необходима смена повязок в условиях операционной с использованием общей анестезии.

Апробация и внедрение результатов работы.

Диссертация выполнена в ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (директор — д.м.н., профессор А.Д.Царегородцев), в отделе термических поражений (руководитель — Лауреат Государственной премии РФ, д.м.н. Л.И. Будкевич), на базе ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы (главный врач — к.м.н. П.П.Продеус). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии института.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на I и IV Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2005), I и III Всероссийском конгрессе «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ГКК-градиент капиллярног кровотока ЛДФлазерная доплеровская флоуметрия ОПТ-общая поверхность тела ПМ-показатель микроциркуляции ПЕ-перфузионная единици ПФ-показзательперфузии.

ВЫВОДЫ.

1. Диагностика нарушений капиллярного кровотока в ожоговой ране, осуществляемая с применением лазерной доплеровской флоуметрии позволяет достоверно определить глубину ожогов у детей всех возрастных групп в ранние сроки после травмы, что способствует оптимизации тактики их лечения.

2. Показатели тканевой перфузии, по данным лазерной доплеровской флоуметрии, зависят от степени выраженности гистологических изменений микрососудов и придатков кожи: Чем ниже значение показателей лазерной доплеровской флоуметрии, тем выраженнее гистологические изменения в зоне поражения.

3. Показания к оперативному либо консервативному лечению детей с термической травмой в первые 72 часа после ожога основываются на показателях тканевой перфузии по данным лазерной доплеровской флоуметрии.

4. Объективизация глубины термического поражения в первые 72 часа на основании диагностики микроциркуляторных нарушений позволяет сократить длительность восстановления утраченного кожного покрова у детей с ожогами ШБ степени в среднем на 3 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью определения глубины ожогов у детей и выработки тактики хирургического лечения ожоговых ран целесообразно применять метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием аппарата ЛАКК — 01 в первые 72 часов после травмы.

2. Критериями глубины ожогов в педиатрической практике являются следующие показатели ЛДФ, полученные с ожоговой поверхности и выраженные в относительных перфузионных единицах (П.Е):

— для ожогов IY степени- 0 П.Е.

— для ожогов III Б степени — 1,53±0,65 П.Е.

— для ожогов III, А степени — 4,14±1,83П.Е.

— для ожогов II степени — 8,3±2,4 П.Е.

3. Ранняя диагностика глубины повреждения кожи у детей с термической травмой должна основываться на комплексной оценке, включающей наряду с клинической картиной ожоговой раны показатели ЛДФ-метрии.

4. Определение нарушений капиллярного кровотока в ране у тяжелообожженых детей методом ЛДФ выполняется по мере проведения противошоковых мероприятий и выхода из него.

5. Нецелесообразно ориентироваться на показатели ЛДФ с целью выработки тактики лечения ожоговых ран у детей в состоянии ожогового шока, в случаях диагностики инфицированных ожоговых ран с гнойным отделяемым и/или ожоговым струпом, а также у больных с электроожогами.