Эхокардиографический мониторинг функции сердца при дилатационном поражении левого желудочка во время хирургической коррекции недостаточности митрального клапана с применением разных методов кардиоплегии

G моментам выполнения первых операцийна сердце учеными^ ведется поиск оптимального способазащиты^ миокарда во время хирургического вмешательства:

В 50-х гг. XX века W. Bigelow опубликовал работу, в которой обсуждалась возможность снижения энергетических потребностей сердечноймышцы. Искусственное замедление обменных процессов в миокарде достигалось его охлаждением [36]. D. Melrose и соавт. в 1955 г. описали способ электромеханической остановки сердца путем инфу-зии раствора цитрата калия [106]. Комбинация гипотермии и калиевой кардиоплегии< используется в кардиохирургии и в настоящее времяобеспечивая удовлетворительную защиту миокарда [2,24,84].

К 80-м гг. в процессе научных исследований выяснилось, что для остановки сердца можно использовать калиевый раствор на основе крови, который позволяет частично компенсировать энергетический дефицит, неизбежно возникающий во время операции даже в условиях гипотермии [1,31].

Поиск оптимального способа1 защиты миокарда продолжается. Прогресс медицины как науки, кроме очевидных плюсов, имеет и обратную сторону медали — неизбежно растет группапациентов «высокого риска». Это так называемые «возрастные» больныенередко имеющие помимо кардиальнойтяжелую сопутствующую патологию, пациенты, ранее перенесшие операцию на сердце, пациенты с выраженной? дилатациейполостей сердца m признаками* недостаточности кровообращения в терминальной стадии.

На сегодняшний день известнокак минимизировать интраопера-ционное повреждение миокарда в ординарнойклинической ситуации: Вопрос защиты миокарда у группы пациентов «высокого риска» пока остается открытым:

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение пациентов с выраженной дилатацией левого желудочка сердца сопряжено с высоким риском! осложнений: Ди-латация сердечных полостей? — самостоятельный! патогенный? фактор, которыйшожет сыграть фатальную* роль в течении послеоперационного периода [3, 16- 44]. Успех операции возможен при координированной грамотной, работе всей операционной: бригады, включая анестезиолога и* перфузиолога^ Использование современных методов диагностикив: частности, чреспищеводной эхокардиографии в реальном времени помогает своевременно определить тактикуведения пациента [53].

Увеличение линейных и объемных характеристик служит пусковым моментом патологических изменений в: структуре и «функции левого желудочка: Нарушается: биохимический составкардиомиоцитов, изменяется ориентация в пространстве волокон миокардаформа левого желудочка становится более сферичной, возрастает напряжениестенкисердца. Все-это приводит к снижению? сократительной) способности: миокарда, прогрессированию недостаточности кровообращения;

Терапевтическое лечение дилатационного поражения левого желудочкасердца, сопровождающегося первичной? или вторичной недостаточностью митральногоклапанаявляется? паллиативом. Заболевание приводит к терминальной? сердечной" недостаточности с неблагоприятным исходом* Для: улучшения качества жизнитаких пациентов: в подавляющем? большинстве случаев необходимокардиохи-рургическое вмешательство [44, 71].

В настоящее время предпочтение отдается? реконструктивной кардиохирургиипоэтому время искусственного кровообращения и пережатия аорты удлиняется по сравнению с обычным протезированием клапана в связи с технической"сложностью: операций. Кроме того, при дилатации? левого желудочканесмотря на. сниженную сократительную функцию, энергетические потребности? сердца-не уменьшаются^ а иногда* и увеличиваются посравнению с нормойВ связи с этимособое значение приобретает интраоперационная-защита миокарда: минимизация травматичности? операции,' тщательно проведенная кардиопле-гия:

Ультразвуковоймониторинг функции сердца в реальном"времени в течение операциипомогает оптимизировать хирургическое и анестезиологическое пособие. По эхокардиографическим данным* можно судить и о степени интраоперационного повреждения миокарда: На нескольких* критических этапах операции' (в момент реперфузии1 миокарда, при? отключениижскусственного кровообращения, после сведения грудины) анализа функции-сердца, полезен для принятия решения о возможности объемной нагрузки, необходимости: ультрафильтрацииинотропной поддержки,' применения вазодилататоров? или механических устройств для обеспечения адекватной гемодинамики;

Детальное описание «нормальной» и- «патологической"' динамики» восстановления функции дилатированного сердца послекардиопле-. гиис использованием^ разных растворов по данным чреспищеводной эхокардиографии? вглитературе, отсутствует. Разночтения, в определении эхокардиографических показателей, которые могли бы служить предвестниками" осложненного течения послеоперационного периода, диктуют необходимость дальнейших исследований в этом направлении: Требуется разработка протокола интраоперационнойчреспище-водной эхокардиографиис с указанием временных этапов исследования и описанием наиболее информативных ультразвуковых «срезов» для грамотной: интерпретации" и воспроизводимости полученных данных.

Цель исследования: эхокардиографическая оценкаизменений функции сердцаво время коррекции^ недостаточности митрального клапана с применением различных методов фармакохолодовой кри-сталлоидной кардиоплегии у больных-с дилатацией левого желудочка.

Методы фармакохолодовой кардиоплегии: раствор НЦССХ им. А. Н. Бакулева (раствор «№ 3») и раствор Бретшнайдера («Custodiol»);

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить протокол эхокардиографического исследования сократительной функции сердца для оценки эффективности защиты миокарда во время операции.

2. Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда у больных с дилатацией левого желудочка во время коррекции недостаточности: митрального" клапана с использованием: различных методик фармакохолодовой кристал-лоидной кардиоплегии.

3. Определить эхокардиографические критерии, являющиеся предикторами острой сердечной недостаточностиt в (послеоперационном периоде.

Научная новизна:

В работе впервые оценена динамика эхокардиографических показателей функции сердца у больных сгдилатацией левого желудочка на нескольких этапах хирургической коррекции недостаточности митрального клапана. Изменения глобальнойи сегментарной сократимости 4 желудочков сердца? описаны с момента индукции анестезии до конца, операцииВ ходе исследования проведен сравнительный анализ влияния «внеклеточного» и- «внутриклеточного» растворов для кардиоплегиииспользуемых в НЦССХ им: А. Н. Бакулева, на быстроту и качество восстановления сократительной функции сердца по данным эхокардиографии. В работе впервые в отечественной литературе обсуждены возможности интраоперационной чреспищеводной-эхокардиографии для оценки адекватности защиты миокарда во время oneрации, приведен протокол эхокардиографического обследования, выполняемого с этой целью.

Практическая значимость:

В исследовании обоснована целесообразность интраоперацион-ной эхокардиографии в режиме on-line как части мониторинга состояния пациента с высоким риском оперативного вмешательства. Проведена эхокардиографическая оценка изменений функционального состояния сердца у больных с дилатационным поражением левого желудочка на нескольких этапах хирургической коррекции недостаточности митрального клапана. Впервые на достаточном клиническом материале определены закономерности восстановления сердечной деятельности по окончании основного этапа операции с искусственным кровообращением с применением разных методов фармакохоло-довой кардиоплегии. Продемонстрированы возможности эхокардиографии и разработан алгоритм для определения адекватности защиты миокарда во время операцииВыделены эхокардиографические показатели j являющиеся предикторами сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод эхокардиографии в режиме on-line во время операции позволяет оценить эффективность защиты миокарда и выявить предикторы острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Использованный метод кардиоплегии влияет на восстановление сократительной функции сердца по окончании основного этапа операции.

3. Существуют эхокардиографические признаки, по динамике изменений которых в течение операции, можно предположить степень выраженности сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Выводы:

1. Метод эхокардиографии в режиме on-line во время операции позволяет оценить эффективность защиты миокарда и выявить предикторы острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Несмотря на более длительное время пережатия аорты в группе 2 — «Кустодиол» (127 ± 24 мин.) по сравнению с группой 1 — раствор № 3 (82 ± 28 мин.), снижение ФВ ЛЖ после операции в группе 2 менее выражено (9 ± 9% и 16 ± 8% соответственно).

3. Период реперфузии миокарда и стабилизации гемодинамики у пациентов группы 2 — «Кустодиол» на 45−50% продолжительнее, чем в группе 1 — раствор № 3: 126 ± 28 мин. и 83 ± 24 соответственно, что связано с фармакокинетическими свойствами раствора.

4. Увеличение ИКСО и ИКДО более, чем на 20%, снижение ФВ ЛЖ более, чем на 20% по окончании И К после коррекции недостаточности митрального клапана — предиктор синдрома низкого сердечного выброса в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации:

1. Эхокардиографическая оценка динамики сократительной способности сердца после снятия зажима с аорты позволяет наиболее оперативно выявлять признаки интраоперационного повреждения миокарда.

2. — Снижение ФВ ЛЖ более чем на 20%

— Увеличение индекса нарушения сегментарной сократимости ЛЖ более 2,5

— Увеличение КСО и КДО ЛЖ более чем на 20% после коррекции митральной недостаточности необходимо рассматривать как признаки интраоперационного повреждения миокарда, являющиеся факторами риска острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

3. При выявлении факторов риска развития острой сердечной недостаточности целесообразно использовать методы вспомогательного кровообращения (ВАБК, ЭКМО).