Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации

Объединение детей, подверженных частым инфекциям респираторного тракта, в единую группу «часто болеющих» привело к формированию отношения к данной категории как к однообразной группе диспансерного наблюдения [30,68]. Многие исследователи пытались сформулировать универсальные подходы к «оздоровлению» и лечению этой совершенно неоднородной группы пациентов, создана научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика», в которой есть глава «Часто болеющие дети» [107]. Однако эффективность реабилитации часто болеющих детей до настоящего времени остается невысокой и число таких детей, особенно в дошкольном возрасте, не уменьшается. На протяжении последний лет предложено выделять в этой группе подгруппы с учетом пре-морбидного фона либо социальных факторов, определяющих рецидивы респираторных заболеваний. Известно, что частые заболевания могут формироваться у многих детей с перинатальными поражения нервной системы, так как нередко у них детей нарушено становление иммунной системы, а также выявляется ранняя несостоятельность адаптационных механизмов [142,143]. По данным научных исследований, частота перинатальной патологии нервной системы у современных новорожденных достигает 80% и лишь 20−30% случаев заканчивается выздоровлением [54,81,77].

Доказано, что в основе частых рецидивов респираторных заболеваний лежит эмоциональный стресс, при продолжительном характере которого может происходить снижение показателей местной иммунной защиты, что в условиях повышенной антигенной нагрузки приводит к острым заболеваниям [31,36,47,68]. Еще одним фактором, который может определять нарушения в состоянии здоровья детей, являются изменения микросоциального статуса. Этот момент оказывает влияние и на частоту респираторных заболеваний, и на выраженность проявлений последствий перинатального поражения центральной нервной системы, усугубление которых может усиливать эмоциональный стресс в новых условиях [1,2]. Поступление детей в дошкольные учреждения в настоящее время часто происходит именно в трехлетнем возрасте. Известно, что на этот же возраст приходится пик частой заболеваемости, в связи с этим дети 3−4 лет представляют особый интерес.

Таким образом, к настоящему времени скопился большой запас научных исследований по вопросам этиологии, патогенеза, клиники частых респираторных заболеваний и последствий перинатальных повреждений ЦНС. Имеется достаточно сведений об особенностях физического, нервно-психического развития, системной деятельности, биоритмологических аспектов, однако недостаточно представлены данные об особенностях течения острых заболеваний у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Имеются сведения, что как частые заболевания, так и последствия перинатального поражения ЦНС влияют на психоэмоциональное состояние ребенка, почти облигатным их проявлением является синдром дефицита внимания с гиперактивностью [66, 77,107,126,128]. В связи с этим представляет интерес, как изменится эмоциональное состояние часто болеющего ребенка при наличии последствий перинатального поражения ЦНС. В наблюдениях В. Н. Касаткина (1999) имеются данные о наличии повышенной тревожности матерей часто болеющих детей. Поэтому важным представляется анализ семейного воспитания детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения ЦНС.

Несмотря на доказанную взаимосвязь функционирования нервной и иммунной систем, не показана сопряженность последствий перинатальных поражений ЦНС и особенностей рецидивирующих заболеваний и сопутствующей патологии.

В рекомендациях по диспансеризации часто болеющих детей говорится, что осмотр невропатолога нужен лишь по показаниям, между тем, не разработаны диспансерные мероприятия по реабилитации часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС. Все вышеперечисленное не позволяет осуществить комплексную медико-психологическую реабилитацию этих детей. Эти положения определяют актуальность работы, ее цель и задачи.

Цель научного исследования.

Разработать дифференцированный подход к комплексной медико-психологической реабилитации часто болеющих детей 3—4 лет с последствиями перинатальных поражений ЦНС на основании особенностей их физического развития, психоэмоциональных реакций, вегетативной регуляции и течения острых респираторных заболеваний;

Задачи научного исследования.

1. Дать сравнительную характеристику течения острых респираторных заболеваний и структуры сопутствующей патологии у часто болеющих детей в зависимости от наличия или отсутствия последствий перинатального поражения ЦНС.

2. Установить взаимосвязи особенностей течения острых респираторных заболеваний с перинатальными факторами риска, неврологическими нарушениями и сопутствующей соматической патологией.

3. Выявить особенности физического развития, психоэмоционального состояния, семейного воспитания детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями и последствиями перинатального поражения ЦНС.

4. Оценить состояние вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга у часто болеющих детей в зависимости от наличия или отсутствия неврологической симптоматики.

5. Обосновать необходимость комплексного медико-психологического подхода при диспансеризации часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования.

1. Выделены особенности течения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС и структура наиболее частых сопутствующих заболеваний.

2. Дана сравнительная характеристика отклонений физического развития у часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС и без неврологических отклонений.

3. Доказано, что проявления вегетативной дисфункции у часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС сопряжены с особенностями течения острых заболеваний (частотой, длительностью, изменением самочувствия, высотой температурной реакции, выраженностью астенического синдрома в период реконвалесценции).

4. Установлена сопряженность изменения биоэлектрической активности головного мозга у часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС с длительностью острого респираторного заболевания и выраженностью астенического синдрома после него.

5. Выявлены наиболее частые нарушения эмоционально-поведенческих реакций у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения ЦНС.

6. Установлены частота и структура нарушений семейного воспитания часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, показано преобладание чрезмерности запретов, проекции на ребенка своих нежелательных качеств, чрезмерности удовлетворения потребностей ребенка.

7. Выделены и систематизированы факторы риска выраженного астенического синдрома в период реконвалесценции и осложнений после перенесенного острого респираторного заболевания.

8. Обоснованы дополнения в программу диспансерного наблюдения и схему реабилитационных мероприятий детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения ЦНС.

Практическая значимость исследования.

1. Предложена программа диспансеризации часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, предусматривающая комплексную медико-психологическую интеграцию при обследовании и реабилитации с использованием семейного подхода.

2. Разработаны прогностические таблицы для оценки риска возникновения осложнений острых респираторных заболеваний и выраженного астенического синдрома в период реконвалесценции.

3. Обоснована необходимость ранней диагностики, профилактики и коррекции психоэмоциональных отклонений и нарушений семейного воспитания у часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

4. Апробированы новые организационные модели диспансеризации часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС на амбулаторном и стационарном этапах, ориентированные на нейрои психосоматический подход, доказана их эффективность.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005) — на конференции молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2005, 2006). По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы.

Сведения о внедрении.

Предложенная схема медико-психологического сопровождения часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС внедрена в отделении медико-социальной помощи детям и детском отделении клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту.

Дети 3—4 лет с рецидивирующими респираторными заболеваниями, имеющие последствия перинатальных поражений ЦНС, по сравнению с детьми без неврологических отклонений, имеют особенности течения острых респираторных заболеваний (частота, длительность, изменение самочувствия, температурная реакция, выраженность астенического синдрома и число осложнений после перенесенного острого заболевания). Эти особенности сопряжены с рядом перинатальных факторов риска, неврологическими отклонениями и сопутствующей соматической патологией.

Для часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС характерны морфофункциональные нарушения созревания головного мозга, перенапряжение вегетативной регуляции, повышенная тревожность, сниженное настроение, нарушение моторики и сна, более низкие прибавки массы и длины тела, частые нарушения семейного воспитания.

Программа комплексного медико-психологического подхода при диспансеризации часто болеющих детей, ориентированная на нейросоматический подход к их реабилитации, позволяет у большинства пациентов снизить число острых заболеваний, на треть уменьшить число осложнений, сократить длительность острых заболеваний и периода реконвалесценции.

Контингент исследуемых детей и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами осуществлено комплексное клиническое, неврологическое, психологическое и нейрофизиологическое обследование 103 детей 3—4 лет.

Исследование проводилось на базе невролого-педиатрического отделения клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава в течение 1,5 лет. Всем детям 3—4 лет, относящимся к группе часто болеющих, проводилось углубленное неврологическое обследование и анкетирование (родителей и воспитателей) для выявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности с использованием стандартных критериев, разработанных Американской психиатрической ассо-. циацией. По результатам были сформированы две группы. В первую группу вошли дети, имеющие только частые респираторные заболевания (45 человек). К второй отнесены дети, имеющие частые заболевания и последствия перинатального поражения ЦНС (58 человек).

При подборе методов исследования использовался комплексный подход оценки здоровья, изучение его различных компонентов. Обследование включало сбор анамнеза у родителей методом анкеты-интервью, а также анализ истории развития ребенка (учетная форма 112/у). В анкету входили данные биологического и социального анамнеза, особенности течения респираторных заболеваний (длительность, температурная реакция, изменение поведения ребенка, выраженность астенического синдрома после перенесенного респираторного заболевания).

Физическое развитие и его уровень анализировались по данным антропометрических измерений, которые проводились по унифицированной методике Д. И. Арон, А. Д. Ставицкой (1965).

Нервно-психическое развитие детей 4 лет оценивалось по методике ленинградских авторов В. Н. Самариной и P.M. Левина. Для трехлетних детей использовалась оценка нервно-психического развития по основным принятым линиям развития по Н. М. Аскариной, Г. В. Пантюхиной.

Состояние вегетативной нервной системы изучалось по анкете A.M. Вейна в модификации Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергер, а также методом математического анализа сердечного ритма по P.M. Баевскому.

Функциональная активность головного мозга у детей оценивалась по данным электроэнцефалографии (международная схема «10—20»), проводился визуальный и количественный анализ биоэлектрической активности.

Для выявления типов нарушения семейного воспитания родители всех детей были протестированы по вопроснику ABC (анализ семейного воспитания Э.Г. Эйдемиллера). Исследование психоэмоциональной сферы осуществлялось путем количественной оценки эмоцонально-поведенческих реакций по оригинальным шкалам, разработанных проф. JI.A. Ждановой (1990). Отдельно мы оценивали такой вид эмоционального состояния, как тревожность по тесту ТЭММЛ (разработан М. Дорки и В. Амен).

Обработка материала проводилась методом вариационной статистистики на персональном компьютере IBM PC с использованием прикладных программ Ехсе1−7, последовательного анализа Вальда.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 139 отечественных и 71 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 40 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. У часто болеющих детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС, по сравнению с детьми без неврологических отклонений, отмечено более продолжительное течение острых заболеваний с высоким подъемом температуры, сопровождающимся большим изменением самочувствиявыраженный астенический синдромом в период реконва-лесценцииболее частые осложнения и раннее формирование патологии ЛОР-органов, бронхолегочной системы, нарушений осанки. Большинство этих детей попадает в группу часто болеющих уже с первого года жизни.

2. Выделенные особенности течения острых заболеваний сопряжены с рядом перинатальных факторов риска (число и исход предшествующих беременностей, анемия, острые респираторные заболевания, хроническая внутриутробная гипоксия во время беременности, патологические роды), количеством этих факторов и числом неврологических синдромов на момент обследования, сопутствующей патологией ЛОР-органов и бронхолегочной системы.

3. Физическое развитие часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС характеризуется более низкими прибавками длины и массы тела к завершению периода раннего детства, у них в 1,3 раза чаще, чем у детей без неврологических отклонений, выявляется пониженный вариант длины тела.

4. В характере вегетативной регуляции у часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС в два раза чаще, чем у детей без неврологической симптоматики, выявляется исходная ваготония, инвертированный вариант вегетативной реактивности в основном за счет гиперсимпатикотонии. При проведении ортопробы наблюдаются дискордантные изменения показателей кардиоинтервалографии, указывающие на перенапряжение вегетативной регуляции, у этих детей выявлено большее число жалоб, указывающих на вегетативную дисфункцию, ряд которых сопряжен с особенностями течения острых заболеваний.

5. Дети с рецидивирующими респираторными заболеваниями с последствиями перинатальных поражений ЦНС в половине случаев имеют изменения биоэлектрической активности головного мозга. У каждого третьего ребенка выявлены легкие нарушения биоэлектрической активности головного мозга, отражающие диффузные общемозговые изменения, реже отмечены умеренно выраженные нарушения, отражающие дизрегуляцию корково-подкорковых структур головного мозга, и выраженные нарушения^ проявляющиеся эпифеноменами. Наличие этих изменений сопряжено с продолжительностью острого заболевания и выраженностью астенического синдрома после перенесенного острого заболевания.

6. Часто болеющие дети с последствиями перинатального поражения ЦНС имеют более высокий уровень тревожности, в процессе адаптации к новым микросоциальным условиям у них чаще, чем у детей без неврологических симптомов, наблюдаются нарушения эмоционального реагирования в виде снижения настроения, моторики и сна. В семьях, где воспитываются эти дети, чаще наблюдаются такие нарушения семейного воспитания, как гиперпротекция (чрезмерность удовлетворения потребностей ребенка), чрезмерность запретов, воспитательная неуверенность и проекция на ребенка своих нежелательных качеств.

7. Для прогнозирования выраженного астенического синдрома в период реконвалесценции и осложнений после острых респираторных заболет ваний у часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС имеют значение как перинатальные факторы риска (наличие у матери предшествующих настоящей беременности абортов, токсикоза и анемии во время беременности, пособия в родах), так и наличие сопутствующей патологии ЛОР-органов, вегетативная дисфункция, чрезмерность запретов в семейном воспитании детей.

8. Диспансерное наблюдение часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, а также имеющих в анамнезе перинатальные факторы риска требует комплексного подхода, предполагающего регулярное участие в реабилитации педиатра, отоляринголога, невропатолога и ортопеда. С учетом высокой частоты эмоционально-поведенческих отклонений и нарушений семейного воспитания детей необходимо психологическое консультирование и включение в комплекс реабилитации лечебной педагогики.

9- Реализация комплексного медико-психологического подхода позволяет улучшить диагностику сопутствующей патологии, факторов риска, определяющих неблагоприятное течение острых респираторных заболеваний, повысить эффективность реабилитационных мероприятий, обеспечивает переход в течение последующего года каждого третьего ребенка в группу эпизодически болеющих и снижение у большинства детей как частоты, так и продолжительности течения острых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования выраженного астенического синдрома в период реконвалесценции и осложнений после острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС рекомендуются формализованные таблицы, включающие как перинатальные факторы риска, так и наличие сопутствующей патологии, а также нарушения семейного воспитания.

2. Работа по снижению риска развития осложнений и выраженного астенического синдрома после перенесенных острых заболеваний должна строиться на уменьшении числа управляемых факторов: санация носоглотки, гипоаллергенный быт и диета, профилактика вегетативных расстройств, снижение тревожности и коррекция нарушений семейного воспитания детей.

3. При выявлении риска развития осложнений можно рекомендовать назначение антибиотикотерапии даже при вирусных заболеваниях для предупреждения присоединения бактериальной флоры и развития осложнений, а также рекомендовать госпитализацию в стационар детей из социально неблагополучных семей.

4. При определении риска выраженного астенического синдрома в период реконвалисценции следует продлить реабилитацию после перенесенных острых заболеваний: увеличить длительность щадящего режима, продолжительность перерыва закаливающих мероприятий, сроков окончания домашнего пребывания, желательна в этот период фитотерапия (с иммуностимулирующим, седативным эффектом).

5. При выявлении неблагоприятных социальных факторов (тревожности, нарушений семейного воспитания ребенка) на прогностическом этапе необходимо проводить консультирование психологом.

6. Дети с неврологически подтвержденным диагнозом последствий перинатального поражения ЦНС нуждаются в наблюдении педиатром на предмет высокого риска развития частых респираторных заболеваний. С первых месяцев жизни необходимо более активно проводить профилактические мероприятия, направленные на обязательное длительное грудное вскармливание, закаливание, а также осторожное расширение контактов детей. Родителей следует предупредить о большой вероятности выраженных изменений в самочувствии ребенка на фоне острых заболеваний, вероятной гипертермической реакции.

7. При диспансерном наблюдении часто болеющих детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, а также имеющих в анамнезе перинатальные факторы риска следует обеспечить регулярное наблюдение не только педиатром, отолярингологом, но и невропатологом, ортопедом и психологом. Таким детям необходим более частый контроль за прибавками длины и массы тела.

8. Часто болеющим детям с последствиями перинатального поражения ЦНС рекомендуется проводить комплексную медико-психологического реабилитацию с использованием семейного подхода. Для этого рекомендуем создавать отделения медико-социальной помощи детям на амбулаторном этапе и реабилитационные детские отделения нейросомати-ческого направления. В реабилитационную программу следует включать, кроме стандартных схем лечения, лечебную педагогику, семейные коррекционные занятия с психологом, психофизическую тренировку, а также медикаментозное лечение неврологической симптоматики.