Клинические, социальные и личностные характеристики психически больных, признанных вменяемыми

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Систематическое изучение генеза и структуры общественно опасных действий психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или, толькоадминистративными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, — к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изученияа также разработки специфических форм практической деятельности* (Котов В.П., Мальцева* М. М, Воронин B.C., 1996). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты" детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В., 19 771 991; Мальцева М. М., Котов В. П., 1980;1995; Хамитов P.P., 2004). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций' клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий. Вместе с тем, по данным ХрящеваA.B. (2004), основные клинические и социально-демографические характеристики совершивших противоправные деяния лиц, страдающих непсихотическими формами психических расстройств, в большинстве случаев признаваемых вменяемыми, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД и играют существенную прогностическую роль при их предупреждении.

Из 1217,8 тыс. лиц, совершивших в 2006 году уголовно наказуемые правонарушения в РФ, 138 537 (11,4%) были направлены на судебно-психиатрическую экспертизу. Среди прошедших экспертизу только 27,0% не имели психических расстройств, а из числа имевших психические расстройства 85,6% были признаны вменяемыми (Дмитриева Т.Б., 2007).

Целью применения принудительных мер медицинского характера является излечение, либо улучшение психического состояния, превенция совершения новых преступлений. В данном случае речь идет о-предотвращении повторения преступлений. Поэтому, по мнению современных психиатров’и психологов В. П. Котова (2004), И. А. Кудрявцева (1997), Ф. С. Сафуанова (2003), правомерно говорить о том, что оказание лечебной помощи должно способствовать достижению’целей-наказания. Эти же авторы указывали, что к факторам риска совершения повторных правонарушений относятся расстройства, влияющие на мотивацию преступления, и способность к избирательному поведению.

По мнению зарубежных авторов1 (Snowden Р!, 1997; Hart S.D.-, 1998; Buchanan А., 1999; Monahan J. et al, 2000; Dolam M, Doyle M-, 2000) факторами риска социально опасного поведения^ лиц с психическими расстройствами являются злоупотребление психоактивными веществами и личностные расстройства. Точность прогноза повышается, если учитываются условияпри которых пациенты прибегают к совершению преступлений. Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с противоправным поведением, признаваемых судебно-психиатрическими экспертными комиссиями вменяемыми, и мотивации их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике повторных противоправных деяний указанной категории лиц, страдающих психическими расстройствами.

Разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского многофакторная концепция механизмов, формирования общественно-опасных действий психически, больных выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом — синдром, личность, окружение (Кондратьев Ф.В., 1981;1990). Исходя из этого, основную рабочую гипотезу данного исследованияможно сформулировать следующим образом — психически больные, представляющие общественную опасность, но признаваемые вменяемыми, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершенияими повторных деликтов. Для проверки справедливости выдвинутой рабочей гипотезы, необходимо исследовать значительное число лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших уголовно наказуемые правонарушения, признанных судебно-психиатрическими экспертными комиссиями, вменяемыми.

Отсюда, актуальность И' медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидна. Результаты исследования позволят получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию прогнозирования и профилактики противоправных деяний психически больных, и, тем самым, внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить клинические, социально-демографические, личностно-психологические и лечебно-организационные факторы, способствующиесовершению противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми, и на основе полученных данных разработать рекомендации по повышению эффективности профилактики повторных деликтов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить клинические, социально-демографические, личностно-психологические и криминальные характеристики психически больных, совершивших противоправные действия, признанных вменяемыми;

2) выявить клинические, социальные и личностные факторы, способствующие совершению противоправныхдействий психически больными, признаваемыми вменяемыми;

3) выявить криминальные и, лечебно-организационные факторы, способствующие' совершению противоправных действий психически больнымипризнаваемыми вменяемыми;

4) разработать практические рекомендации по повышению эффективности профилактики повторных деликтов на основе мониторинга.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервыеметодами? сплошного, клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического* и. экспериментально-психологического" обследования-изучена клиническая, личностно-психологическая и социальнодемографическая структура страдающих психическими, расстройствами испытуемых, признанных в отношении совершенных ими уголовно • наказуемых деяний вменяемыми.

Впервые проведен систематический анализ взаимосвязи клинико-социальных и личностных особенностей психически больных, совершивших противоправные деянияс криминальными характеристиками и проводившимися в их отношении лечебно-реабилитационными, мероприятиями. На этой основе выявлены прогностически неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения ими деликтов.

Изучена роль мотивации в прогнозе социальной опасности психически, больных, признаваемых вменяемыми. Выделены и описаны аномально-личностные механизмы совершения преступных деяний лицами, обнаруживающими психические расстройства, не исключающие вменяемости, но ограничивающие способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные позволят более дифференцированно оценивать результаты амбулаторного наблюдения-за. категорией психически больных, совершивших противоправные деяния, нопризнанных «безусловно» или «ограниченно» вменяемыми. Предложенные порезультатам исследования-практические рекомендации могут быть использованы в повседневной' работе психиатрических больниц и диспансеров, судебно-психиатрических экспертных комиссий и комиссий, решающих вопросы назначения, отмены, принудительных мер медицинского характера или изменения их вида. В" целом, результаты проведенного исследования позволят повысить эффективность профилактики противоправного поведения психически больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) психическибольные, совершившие противоправные действия, признанные «безусловно» или «ограниченно"-вменяемыми, имеют различия в клинических, социальных и личностно-психологических характеристиках;

2) основными факторами, способствующими совершению^ противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми, помимо психопатологических, являются социальные и личностные;

3) для повышения эффективности профилактики противоправных действий психически больных необходимо создание системы мониторинга больных с криминальным поведением.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты диссертационной работыиспользуются" в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Московской области (Московский областной Центр социальной и судебной психиатрии при Центральной московской областной — клинической психиатрической больнице) и Республики Татарстан (Казанская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением Росздрава), а также в качестве методических материалов для обучения студентов на кафедре психиатрии, наркологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА.

Автором лично проведено исследование 478 испытуемых судебно-психиатрической экспертной комиссии с психическим" расстройствами, признанных вменяемыми, и 90 испытуемых, признанных невменяемыми. Автор лично принимал участие в написании научных трудов* и этим внёс свой авторский вклад в работу. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на Московских областных научно-практических конференциях и обществах психиатров (Москва, Орехово-Зуево, 2006;2008) — III съезде психиатров* наркологов, психотерапевтов" Чувашской Республики (Чебоксары, 2005) — втором национальному конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006) — межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье Сибирщ клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006). Работа апробирована на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии Казанского государственног медицинского университета* и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2008 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных трудов, в том числе 1 в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ:' Дорофеенко Г. К. Максимова И.А. «Роль экзогенных факторов в совершении правонарушений психически больными, признанными вменяемыми», Российский психиатрический журнал. -М.: ГЭОТАР — Медиа, 2007. — № 4. — С. 59−62.

ВЫВОДЫ.

1. В общем числе испытуемых амбулаторной судебно-психиатричес-кой экспертизы (АСПЭ) по уголовным делам лица с психическими расстройствами составляют 58,9%, из них 84,2% признаются вменяемыми. Среди всех испытуемых АСПЭ, признанных вменяемыми, в учетом критериев ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ), 39,5% являются «условно» (ограниченно) вменяемыми и 60,5% - «безусловно» вменяемыми.

2. В нозологической структуре психически больных, признанных вменяемыми, статистически достоверно (1>2, р<0,05) преобладают органические расстройства (43,7%), умственная отсталость (29,7%) и специфические расстройства личности (22,4%). Среди «условно» вменяемых достоверно чаще (Ъ>2, р<0,05) встречаются специфические расстройства личности, а диагноз умственной отсталости, напротив, устанавливался реже. Эти сведения подтверждают предположение, что для «условно» вменяемых более свойственны нарушения в эмоционально-волевой сфере, нежели снижение интеллектуальных функций.

В качестве ведущих, у больных признанных вменяемыми статистически достоверно (?>2, р<0,01) преобладали психопатические и психопатоподобные синдромы.

3. Большая часть психически больных, признанных вменяемыми, имели длительность заболевания свыше пяти лет (44,1%), причем это касалось как «безусловно» (47,4%), так и «условно» (39,2%) вменяемых, но среди «условно» вменяемых доля больных с длительностью заболевания «от 5 мес. до года» более чем в два раза выше, по сравнению с «безусловно» вменяемыми.

4. Сравнительный анализ клинико-динамических характеристик позволил выявить четкие отличия между подгруппами «безусловно» и «условно» вменяемых.

Безусловно" вменяемых отличает своевременное развитие психических функций в раннем детстве, способность к удовлетворительной учебе, успешная’служба в армии, достаточно полная социальная адаптация, хорошая ситуационная приспособляемость, редкие ' декомпенсации расстройств личности, способность добиваться поставленных целей, учитывая при этом интересы других людей.

Напротив, для «условно» вменяемых лиц характерно наличие задержки психического развития в раннем детстве, ослабленная способность к обучению, трудности при прохождении армейской службы или признание негодным к службе в армии, достаточно частые декомпенсации эмоционально-волевых расстройств, ориентация своегоповедения на поведение лидеров неформальных групп, ' бездумное следование установленным в этих группах правилам поведения, слабость ситуационной. приспособляемости, трудности длительных волевых усилий при достижении конкретной цели.

5. Психически больные, совершившие противоправные действия, признанные «безусловно» или «условно» вменяемыми, имеют различия в социальных, клинических и личностно-психологических характеристиках.

Безусловно" вменяемым свойственны: легкое (или умеренное) снижение интеллекта, последовательность мышления (только при легком снижении интеллекта), либо конкретность, реже — обстоятельность, незначительные эмоционально-волевые расстройства, сохранность критических и прогностических возможностей, волевого контроля своих действий, неравномерная (либо устойчивая) социальная адаптация, средний уровень социального функционирования, все виды ситуационных обстоятельств и все уровни мотивации, кроме скрытой суггестивной.

Для «условно» вменяемых характерны: умеренное (или легкое) снижение интеллекта, преимущественно конкретность м ышления, а также обстоятельность, умеренно выраженные эмоционально-волевые расстройства, снижение критических, прогностических возможностей, ослабление волевого контроля своих действий, неравномерная социальная адаптация, низкий уровень социального функционирования, ситуационные обстоятельства, субъективно не оставляющие свободы выбора действий, или вынуждающие к действиям, аффектогенная или суггестивная мотивация.

6. Почти половина (48,5%) всех признанных вменяемыми больных до АСПЭ находились вне полязрения психиатрической службы. При этом среди «безусловно» вменяемых их доля ещё выше — 56,7%, а среди «условно» вменяемых достоверно (?>2, р<0,05) меньше — лишь 36,5%. Доля получающих лечебно-консультативную помощь среди «безусловно» вменяемых (14,9%) оказалась достоверно (?>2, р<0,05) выше, чем среди «условно» вменяемых (2,6%). Полученные данные свидетельствуют не только о слабой работе внебольничной^психиатрической службы по раннему выявлению страдающих психическими расстройствами лиц, склонных к противоправным поступкам, но и недостаточно эффективной работе по профилактике правонарушений среди уже выявленных психически больных.

7. Психически больные, признанные вменяемыми, совершают преимущественно групповые имущественные правонарушения, причем и в качестве исполнителя (г = 0,83 р<0,0001), и в качестве инициатора, лидера (г=0,67 р<0,002). Под влиянием кого-либо, но единолично, обследованные больные достоверно чаще совершают хулиганские действия (г = 0,83 р<0,005) и правонарушения против личности (г = 0,69 р<0,04). Риск рецидива среди таких больных весьма высок и суммарно составляет 46,2%.

8. Оптимизация профилактики повторных противоправных действий психически больных, признанных вменяемыми, требует оценки следующих групп факторов:

— клинические факторы — являются основными, так как от клинической динамики психических нарушений в конечном итоге зависит выбор лечебно-реабилитационных программ;

— адаптационные факторы — оказывают влияние на уровень жизнедеятельности больного и опосредуются через его возможности к социальной адаптации и социальному функционированию;

— ситуационные факторы — влияют на поведение больного непосредственно в криминальной ситуации, в зависимости от объективных обстоятельств и их понимания самим больным;

— мотивационные факторы — в зависимости от характера психических отклонений и особенностей личности больного, влияют на формирование мотивов и цели, выбор орудий и средств, места и времени конкретного общественно опасного деяния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Повышение эффективности профилактической работы с психически больными, признаваемых вменяемыми, возможно на основе их клинико-эпидемиологического мониторинга, состоящего из комплекса клинико-эпидемиологических мероприятий, направленных на активное выявление группы риска среди больных со всеми формами психических и поведенческих расстройств, включая создание регистра таких больных в виде компьютерной базы данных, с использованием в качестве формализованного инструмента для накопления' первичных данных стандартной учетной и отчетной документации, использующейся в системе службы психиатрической помощи.

2. В качестве главного принципа проведения профилактических мероприятий должен рассматриваться системный подход к их проведению. Важными составными частями мониторинга совершивших правонарушения психически больных должны стать базы данных о контингентах больных находящихся на принудительном лечении, и о больных, признанных вменяемыми и отбывающих наказание в местах лишения свободы (совместно с Федеральной службой исполнения наказаний). Особенно важно это для получения информации. о совершивших правонарушения психически больных, ранее не попадавших в поле зрения психиатров.

3. Важнейшей задачей профилактики противоправного поведения психически больных является выявление факторов риска. Их разностороннее распознавание, с использованием базы данных для применения метода сплошного анализа причин криминального поведения, позволяет выявить не только очевидные, но и латентные причины, увеличивающие вероятность развития опасного поведения у психически больных.

4. При определении риска противоправного поведения значимость различных факторов, прямо или косвенно связанных' с формированием опасного поведения психически больных, можно определить, применяя методический прием, который используется в клинико-эпидемиологических исследованиях при определении, значения различных для исходов заболеваний факторов — благоприятных (выздоровление, улучшение состояния) и неблагоприятных (ухудшение состояния, осложнение и т. п.). В нашем случае совершаемые больными деликты можно рассматривать как своего рода неблагоприятный вариант исхода психического расстройства.

5. В качестве факторов риска возникновения противоправного поведения у психически больных, признаваемых вменяемыми, должны, в первую очередь, рассматриваться не только развитие или обострение болезненного состояния, вследствие которого совершается деликт, но и социальные и личностно-психологические особенности больного.