Рецидив варикозной болезни, вызванный низкой перевязкой малой подкожной вены

Выше послеоперационного рубца видна варикозно-изменённая вена Перфорантные вены с клапанной недостаточностью при рецидивах заболевания выявляют у подавляющего большинства больных. Вместе с тем говорить о том, что они не были перевязаны во время предшествующей операции, можно только в том случае, если варикозно-расширенные вены появились в зоне их расположения в течение ближайших месяцев после вмешательства. Чаще всего оставленные перфорантные вены с клапанной недостаточностью находят после их надфасциальной перевязки по Коккетту. Типичной хирургической ошибкой при этом является идентификация варикозного притока как перфорантной вены при недостаточной ее мобилизации. Гарантией того, что лигирована именно перфорантная вена, является выделение ее ствола до места прободения фасции. Реже перфорантный сброс сохраняется после эндоскопической диссекции. К этому приводит отсутствие тщательной ревизии субфасциального пространства во время вмешательства.

Единственным способом снижения частоты рецидивов вследствие сохранения низкого вено-венозного сброса является подробное ультразвуковое обследование перед операцией с локализацией всех гемодинамически значимых перфорантных вен.

Лечебная тактика при сохранении перфорантного рефлюкса зависит от его локализации. Если выявлена несостоятельная мышечная перфорантная вена, то может быть выполнена ее склерооблитерация. Оперативное вмешательство показано при наличии несостоятельных перфорантов Коккетта, поскольку их склерооблитерация ненадежна. Если варикозная трансформация подкожных вен на голени не выражена, можно выполнить операцию в амбулаторных условиях. При сохранении перфоранта Додда и появлении варикозных вен в нижней трети бедра возможно выполнение склерооблитерации. В случае неэффективности данной процедуры проводят лигирование перфорантной вены.

Редкой причиной рецидива варикозной болезни является наличие двойного ствола большой или малой подкожной вены. Во время операции удаляют один из них, тогда как второй впоследствии варикозно изменяется. В зависимости от выраженности его трансформации и наличия связанных с ним перфорантных вен производят либо склерооблитерацию (предпочтительно под эхоконтролем), либо удаление ствола хирургическим путем.

Тактика лечения пациентов с варикозным расширением ранее интактных вен, т. е. с естественным прогрессированием заболевания, определяется их локализацией, а также наличием и значимостью перфорантного рефлюкса. В большинстве случаев варикозно изменяются притоки магистральных подкожных вен, связанные с мышечными перфорантными венами на голени. Они могут быть успешно ликвидированы с помощью склерооблитерации. Лишь в редких случаях распространенной варикозной трансформации целесообразно выполнение минифлебэктомии.

В некоторых случаях после технически грамотного проведения кроссэктомии варикозной трансформации подвергаются небольшого калибра вены, собирающие кровь из подкожной клетчатки паховой области и впадающие в бедренную вену самостоятельно. При этом в области паховой складки образуется конгломерат вен, напоминающий при ультразвуковом исследовании каверному. Подобное сходство привело к появлению в зарубежной литературе термина «неоваскулогенез». Нам он кажется не совсем точным, поскольку, разумеется, никаких новых сосудов в зоне операции не образуется, а происходит формирование варикозного конгломерата из нескольких небольших по диаметру притоков бедренной вены, которые в рубцовой ткани и образуют «каверному». В связи с выраженностью рубцового процесса удаление таких вен хирургическим путем является сложной задачей. Стенки сосудов очень тонкие и легко повреждаются при их мобилизации. Поэтому в качестве метода выбора в таких случаях в последние годы предлагается склерооблитерация под эхоконтролем для исключения повреждения бедренных сосудов. Опасность развития глубокого венозного тромбоза минимальна в связи с небольшим диаметром притоков и высокой скоростью кровотока в бедренной вене.