Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких

• — бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
• — С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к, А II.
• — Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД подразделяют на две большие группы.

1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов мишеней»: нестабильной стенокардия, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:

Вазодилятаторы.

• — нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление);
• — нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);
• — эналаприлат (предпочтителен при наличии СН).

Антиадренэргические средства.

— фентоламин (при подозрении на феохромацитому).

Диуретики.

— фуросемид.

Ганглиоблокаторы.

— пентамин.

Нейролептики.

— дроперидол.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст в течение последующих 2 — 6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15 — 30 минут.

2. Состояния, при которых требуется снижение артериального давления в течение нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).

Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства относится злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ).

ЗАГ диагностируют у больных с уровнем АД не ниже 220/130 мм рт.ст. и обязательным наличием признаков нейроретинопатии III — IV степени по Кейту-Вегенеру. Специфичными для ЗАГ изменениями со стороны глазного дна являются ишемические, геморрагические очаги и отек зрительного нерва. При ЗАГ развиваются тяжелые изменения со стороны сосудистой стенки (фибриноидныйартериолонекроз), что ведет к ишемии и нарушению функции жизненно-важных органов (мозга — гипертонической энцефалопатии и инсульту, сердца — выраженной гипертрофии миокарда, стенокардии и инфаркту миокарда, тяжелым нарушениям ритма сердца; почек — почечной недостаточности). В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ.

Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.

Больной со злокачественным течением АГ должен быть тщательно обследован на предмет вторичной АГ.

Показания к госпитализации

• — Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.
• — Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации

• — Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• — Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
• — Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т. д.).