Объективные данные (status praesens)

Здесь также имеется отличие. Осмотр нужно начинать с той системы (или органа), которая отражена в жалобах (прежде всего в ведущих — см. «Жалобы»). Другие системы следует осматривать постольку, поскольку они могут помочь в постановке диагноза. Например, при гипертензивном кризе, помимо ССС, необходимо описание ЦНС, а также системы органов дыхания для исключения возможного отека легких.

При подозрении на патологию брюшной полости, помимо органов ЖКТ, в осмотр включают ССС, причем в неясных случаях требуется запись ЭКГ. Полнота осмотра должна определяться необходимостью и разумной достаточностью. Вряд ли у больного гастритом или почечной коликой, при переломе лодыжки, нужно подробно, описывать нервную систему, а у больного, осмотренного в салоне автомобиля — измерять температуру, тем более зимой. И если такие записи появляется в карте вызова, то либо врач совершает грубую ошибку, либо его описание объективных данных, мягко говоря, «необъективно». Однако, при описании той или иной системы, (когда этого требует характер заболевания), нельзя опускать важные детали. Так, при сердечной патологии, описывая ССС, необходимо указать: цвет кожных покровов и слизистых, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, характер ритма, дефицит пульса при мерцательной аритмии, измерение границ, плотность края печени, наличие периферических отёков. Для системы органов дыхания: — характер дыхания, участие грудной клетки, особенности аускультации, перкуссии, число дыхательных движений; при хирургических заболеваниях органов живота — помимо ЖКТ — обследование сердечнососудистой системы.

Центральная нервная система: — нельзя ограничиваться записью «без очаговой патологии». Обязательно указывать наличие или отсутствие асимметрии, которая может проявляться по-разному: сглаженность носогубной складки, величина зрачков, движения, мышечная сила — в конечностях, болевая и тактильная чувствительность на соответствующих участках тела — во всех случаях, когда нужно исключить ОНМК.

При описании ССС и системы органов дыхания цвет и влажность кожного покрова и слизистых — обязательно. Отказаться от шаблонной фразы «кожный покров чистый». При травмах — величина повреждения органа (ов), наличие кровотечения, приблизительно объем кровопотери, сохранность функции органов движения. Деформация, патологическая подвижность (при переломах), потеря сознания. При ЧМТ — кроме status localis — осмотр ЦНС и сердечнососудистой системы. У больных в коматозном состоянии и алкогольном опьянении — все органы и системы, цвет кожного покрова!

С другой стороны нужно указывать на те обстоятельства, которые могут повлиять на постановку диагноза и принятие правильных лечебных и тактических решений. Например: больной с трудом вступает в контакт (понижен слух или не понимает по-русски, конфликтная ситуация на вызове или даже угрозы в адрес членов бригады, отсутствие освещения на месте вызова (улица, квартира и др.) Любая нештатная ситуация должна быть отражена в карте.

В ряде случаев, выделяются и описываются местные проявления болезни (случая), так называемые Status localis: — при радикулитах, межреберной невралгии, кожные высыпания, — при аллергических реакциях, инфекционных заболеваниях (особенно у детей), дермографизм.

На последнюю страницу карты вынесены основные данные дополнительных параклинических исследований: цифровые измерения (АД, Рs, число дыханий в 1 мин., глюкометрия и др.). Однако, для более цельного восприятия больного, получения наиболее полного его клинического «портрета», целесообразно эти данные указывать в тексте при описании конкретной системы, а на последней странице эти данные дублировать. При записи результатов повторных измерений указанных параметров с одновременной и (обязательной!) регистрацией времени измерения — удобнее наблюдать динамику состояния больного. Нельзя также ограничиваться записью «состояние улучшилось». Нужно показать, в чем именно оно улучшилось в соответствии с предъявленными жалобами. Вся информация, в т. ч. вынесенная на титульный лист карты вызова — имеет юридическое значение.