Обоснование клинического диагноза

На основании:

— жалоб больной на Основные: на наличие опухоли в левой молочной железе.

Дополнительно: слабость, головокружение, периодические схваткообразные боли за грудинной, жгучего характера, возникающие после физической нагрузки или после эмоционального перенапряжения, продолжительностью 10−15 мин. купирующиеся в покое или после принятия нитроглицирина. Повышение артериального давления, постоянно держиться на уровне 160/90.

• -анамнеза заболевания Считает себя больной с января 2006 года, когда получила травму левой груди в результате падения. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. В мае 2006 года самостоятельно определила наличие опухоли в левой молочной железе, обратилась к хирургу по месту жительства, который после обследования направил больную в Луганский областной клинический онкологический диспансер, с предварительным диагнозом рак молочной железы.
• — анамнеза жизни мать умерла от рака молочной железы
• — данных объективного обследования при пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Аускультации: тоны сердца приглушены, отмечается акцент второго тона над аортой. Артериальное давление 16 090 мм.

Контактна, спокойна, правильно ориентирована в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание ослаблено, не способна долго сосредотачиваться, но одном деле. Память сохранена. Сон поверхностный, часто просыпается по ночам, беспокоят головные боли, головокружения.

— St. lokalis: В левой молочной железе на границе верхних и нижних квадрантов пальпируется опухоль до 2ю5 см. плотной консистенции с чёткими границами. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Данных дополнительных методов исследования:

— Маммография от 19. 05. 06. На МГ левой молочной железы в 2-х проекциях на границе верхних квадрантов тень, округлой формы, размером 2 * 2,5 см., средней интенсивности, гомогенная с четким контуром. Кожа и сосок не изменены.

Заключение

: Доброкачественное образование левой молочной железы (Фиброаденома, киста ?).

• — Цитологическое исследование клеток злокачественного роста не обнаружено.
• — УЗ исследование молочных желез справа узловых образований нет. Слева в вв квадранте определяется овальное плотноэластичное, неоднородное образование с четкими контурами 2 * 2,3 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение

: Фиброаденома левой молочной железы.

- Консультация терапевта и ЭКГ ИБС. Диффузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

Можно поставить клинический диагноз.

• — основной фиброаденома левой молочой железы.
• — сопутсвующий: ИБС. Дифузный кардиосклероз. АСГМ. ГБ II.

План лечения:

Учитывая возраст больной 65 лет, отягощенный наследственный анамнез план лечения будет заключаться в секторальной резекции левой молочной железы с экспресс диагностикой (Cito!) полученного опухолевидного образования, в случае установления злокачаственного характера выполнение радикальной мастэктомии по Мадену.