Клинико-рентгенологическая характеристика ОГДП у детей раннего возраста

«Первичные» острые гнойные деструкции легких (в отличие от «вторичных» септических пневмоний) развиваются по ходу течения вирусно-бактериальных пневмоний. Поэтому в анамнезе всех больных начало заболевания бывает связано, как правило, с ОРВИ: субфебриллитет с более или менее выраженными катаральными проявлениями со стороны верхних дыхательных путей. На 2−5 сутки температура нарастает до фебрильной и, как проявление дыхательной недостаточности, появляется одышка. Важно отметить, что признаком истинной одышки (в отличие от тахипноэ, связанного с гипертермией) является нарушение соотношения частоты дыхания и пульса (1:2−2,5), которое в норме равно 1:4−1:4,5.

У части детей на этом этапе развития заболевания бывает выражен «абдоминальный синдром», при этом иногда такие дети госпитализируются в стационар по месту жительства с подозрением на «о. аппендицит». Известны случаи оперативных вмешательств с проведением аппендэктомии по поводу «катарального аппендицита». Через несколько часов после оперативного вмешательства, как правило на фоне нарастающей дыхательной недостаточности, таким детям проводят R-графию грудной клетки и диагностируют «правостороннюю нижнедолевую плевропневмонию».

У большинства детей в остром периоде заболевания бывают отчетливо выражены признаки микробного токсикоза: бледность кожного покрова, вялость, снижение реакции на внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у части детей — метеоризм, сухость слизистых оболочек, обложенность языка.

Наряду с проявлениями токсикоза, зачастую развивается дыхательная недостаточность 2−3 степени, что проявляется, прежде всего, снижением легочно-сердечного индекса до соотношения 1:2 — 1:2,5. Однако поскольку в большинстве случаев процесс локализуется с одной стороны, дыхательная недостаточность может носить субкомпенсированный характер.

Со стороны гемограммы отмечаются проявления, характерные для тяжелой бактериальной инфекции: высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, снижение гемоглобина, высокая СОЭ.

Физикальная и рентгенографическая симптоматика ОГДП определяется формой деструктивного поражения легких (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-рентгенологические формы ОГДП (В.М.Сергеев, А. Б. Левин, Н. Л. Лукина, (1981 г).

Инфильтративно-деструктивные легочные формы наиболее часто характеризуются клинической картиной полисегментарной верхнедолевой пневмонии с более или менее выраженным реактивным плевритом: перкуторно на стороне поражения отмечается выраженное укорочение тона по переднебоковой поверхности в проекции верхней доли (кпереди от среднеподмышечной линии). По задне-боковой поверхности гемиторакса в средних и нижних отделах перкуторный тон бывает укороченным в меньшей степени. При аускультации в проекции верхней доли дыхание практически не проводится или на фоне жесткого резко ослабленного дыхания выслушиваются крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции имеет место полисегментарная инфильтрация верхней доли и в различной степени выраженные проявления реактивного плеврита. Зачастую инфильтрат имеет характер «лобита» — с провисанием нижнего контура верхней доли (рис. 3).

Рис. 3.

В процессе разрешения воспалительного процесса на 3−4 сутки от начала интенсивной терапии при положительной динамике течения заболевания по данным рентгенографического контроля у детей с легочно-инфильтративной формой ОГДП отмечается снижение интенсивности инфильтрата, на фоне которого начинают определяться полости деструкции (рис. 4).

Дети с клинико-рентгенологической картиной абсцесса легкого поступают, как правило, в поздние сроки заболевания. Температура тела у таких больных обычно фебрильная, проявления дыхательной недостаточности выражены в зависимости от величины абсцесса и наличия плевральных осложнений. Проявления микробной интоксикации выражены отчетливо: бледность кожного покрова с мраморным рисунком, вялость, сонливость. Для анализе крови характерно снижение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, высокая СОЭ. Физикальная картина характеризуется снижением дыхательных экскурсий на стороне поражения, укорочением перкуторного тона в проекции доли, несущей абсцесс. Поскольку при наличии абсцесса легкого бывает, как правило, выражен реактивный плеврит, то данные аускультации и перкуссии могут соответствовать картине пиоторакса (см. ниже). Диагноз ставится обычно по результатамR-графии грудной клетки (рис.5−6).

Рис. 5 Рис.6.

При пиотораксе определяется классическая картина полисегментарной пневмонии, осложненной гнойным плевритом: состояние больных бывает тяжелым, с выраженными проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности 1−2 степени. При перкуссии отмечается укорочение тона по линии Эллис-Дамуазо или почти надо всей поверхностью гемиторакса. При аускультации — ослабление дыхания в средних и нижних отделах по заднебоковой поверхности. В средних и верхних отделах по переднебоковой поверхности, как правило, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенографическая картина зависит от количества экссудата в плевральной полости и локализации пневмонического процесса: в большинстве наблюдений отмечается субтотальное, почти гомогенное затемнение гемиторакса с довольно четкой границей в проекции верхнего легочного поля. Определяется также умеренно выраженное смещение средостения в противоположную сторону (рис.7).

Рис. 7.

Пиопневмоторакс характеризуется наибольшей тяжестью течения заболевания в связи с более или менее выраженным синдромом «внутригрудного напряжения»: цианоз носогубного треугольника, поверхностное дыхание с одышкой до 60−80 в 1 мин.

Отмечается выраженное снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения. Перкуторно в средних и верхних отделах гемиторакса определяется тимпанит, в нижних отделах — укорочение тона.

Дыхание бывает значительно ослабленным (при этом может выслушиваться за счет проведения с противоположного легкого).

На R-грамме грудной клетки определяется: значительное количество воздуха и жидкости в плевральной полости, коллабирующие легкое и смещающие средостение в противоположную сторону. При этом уровень жидкости четко дифференцируется на фоне воздуха (рис.8).

Рис. 8.

Дети с пневмотораксом поступают в хирургические отделения обычно в поздние сроки заболевания из инфекционных стационаров. Общее состояние таких больных бывает тяжелым, но, как правило, компенсированным: субфебрильная температура, одышка, умеренно выраженные проявления токсикоза. Физикально определяется снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения, при перкуссии: тимпанит надо всей поверхностью гемиторакса. При аускультации: дыхание ослаблено во всех отделах, бывает выражена бронхофония с умеренным количеством сухих и влажных хрипов. На R-грамме грудной клетки: выражено утолщение костальной плевры на стороне поражения, в проекции среднего и нижнего легочных полей — воздушное внутриплевральное осумкование, коллабирующее нижнюю и среднюю доли, пневматизация верхней доли снижена, отмечается смещение средостения в противоположную сторону (рис.9).

Дети с клинико-рентгенологической картиной фибриноторакса обычно поступают в стационар в сроки от 7 до 20 суток от начала ОРВИ. Состояние их в ранние сроки заболевания бывает тяжелым, с выраженными проявлениями интоксикации и умеренной одышкой. Если же ребенок болеет более 2-х недель и получал адекватную антибиотикотерапию, общее состояние его расценивается как среднетяжелое, поскольку проявления интоксикации и дыхательной недостаточности носят уже компенсированный характер. При физикальном обследовании характерным является укорочение перкуторного тона над всей поверхностью гемиторакса, дыхание во всех отделах резко ослаблено, хрипы, как правило, не выслушиваются. На R-грамме грудной клетки отмечается тотальное или субтотальное снижение пневматизации гемиторакса, может наблюдаться некоторое уменьшение высоты межреберных промежутков на стороне поражения. В тоже время смещения средостения в сторону противоположного легкого не отмечается (рис. 10).