Организация медико-социальной экспертизы. 
Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы. 
Медицинская реабилитация

Министерство здравоохранения республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Заведующий кафедрой кандидат медицинских наук доцент П. Н. Михалевич КУРСОВАЯ РАБОТА Организация медико-социальной экспертизы. Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы. Медицинская реабилитация Выполнил: слушатель курса П № 509

«Организация здравоохранения» заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе УЗ «Чаусская ЦРБ» Карканица М.В.

Минск, 2013

СОДЕРЖАНИЕ Введение Медико-социальная экспертиза Основные понятия и категории Организация медико-социальной экспертизы в РБ Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы Медицинская реабилитация, основные принципы, аспекты, организация, проблемы и перспективы Краткая характеристика и анализ деятельности службы медико-социальной экспертизы и реабилтации в УЗ «Чаусская ЦРБ» Могилёвской области Заключение Литература

Введение

Здоровье и трудоспособность населения — огромные социальные ценности государства, потенциал, обеспечивающий неуклонное прогрессивное развитие общества. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при выполнении своей основной стратегической задачи, которой является профилактика заболеваемости и инвалидности, руководствуется политикой государства, направленной на длительное сохранение здоровья и трудоспособности населения, предупреждение нетрудоспособности и материальное обеспечение тех граждан, у которых временно или постоянно трудоспособность нарушилась.

Трудно переоценить значение медико-социальной экспертизы и реабилитации как системы практической деятельности, функционирующей в здравоохранении, т.к. от результатов её зависят не только сугубо медицинские показатели, но и интересы социальных систем — социального страхования и социального обеспечения, так как она определяет медицинские показания к социальной помощи и защите. Медико-социальная экспертиза и реабилитация включает в себя и вопросы статистики, потому что на основе показателей её деятельности ведется общегосударственная статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности и статистика инвалидности. Оба показателя относятся к важнейшим параметрам, характеризующим здоровье населения и трудовые потери общества. Медико-социальная экспертиза включает в себя и финансовые вопросы, так как листок нетрудоспособности является финансовым документом, по которому выплачивается пособие по социальному страхованию. Наконец, медико-социальная экспертиза тесно смыкается с экономикой, так как значительные материальные затраты, которые несет государство, связаны с выплатой денежного пособия по временной нетрудоспособности и инвалидности. Уменьшение заболеваемости и инвалидности позволят снизить потери общества и станут обоснованием экономической эффективности здравоохранения, выполнением медициной своих социальных функций.

Цель работы:

— отразить содержание и значение деятельности медико-социальной экспертизы и реабилитации (МСЭ и Р);

— посредством анализа показателей МСЭ и Р в Чаусском районе показать влияние адекватного своевременного принятия рациональных управленческих и организационных решений на улучшение состояния службы в вышеуказанном регионе.

Медико-социальная экспертиза Основные категории и понятия Под термином медико-социальная экспертиза понимается освидетельствование гражданина медико-социальной экспертной комиссией (МРЭК) с целью:

определения у него степени нарушения функций органов и систем, степени ограничения жизнедеятельности, клинико-трудового прогноза, реабилитационного потенциала, установления инвалидности с вынесением экспертного решения;

формирование индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида либо потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, с определением конкретных объёмов, видов и сроков проведения реабилитационных мер, вынесения заключения для организации здравоохранения по месту жительства гражданина, признанного при освидетельствовании инвалидом.

Организм человека и окружающая среда представляют сложную, взаимозависимую систему с прямыми и оборотными связями. В этой системе особая роль отводится труду, биологическая значимость которого заключается прежде всего в том, что в процессе трудовой деятельности в организме человека возникают механизмы компенсаторной приспособляемости, устанавливаются оптимальные соотношения функции органов и систем организма друг с другом, с внешней средой. Поэтому основными категориями, которыми оперирует сегодня в своей деятельности медико-социальная экспертиза являются «трудоспособность», «нетрудоспособность» и «инвалидность», а также «жизнедеятельность», «ограничение жизнедеятельности», «социальная дезадаптация».

Трудоспособность — это такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей человека, его общее и специальное образование, выработка трудовых навыков и мастерства позволяют выполнять работу определенного объема и качества. Трудоспособность человека определяется состоянием его здоровья, то есть совокупностью физических и духовных свойств человека, ведь здоровье — это состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней. По мнению Л. С. Гиткиной и др. (1981 г.) «в основе трудоспособности лежат три неразрывно связанных компонента: биологический (работоспособность) — анатомо-функциональная основа трудоспособности; социальный, являющийся результатом социально-экономических, трудовых и некоторых других отношений, которые находят конкретное отражение в таких аспектах, как профессия, стаж, образование, занимаемая должность, право на материальное обеспечение за счет общественных средств, семейное положение и др.; социально-психологический — эмоционально-волевая установка на труд, трудовая направленность больного». Помимо биологического, социального и психологического необходимо учитывать и юридический аспект трудоспособности как возможности выполнения труда в определенных условиях или в определенной профессии при наличии каких-либо расстройств здоровья человека, то есть соответствия состояния здоровья выполняемому труду.

Нетрудоспособность — это состояние, обусловленное заболеванием, травмой, ее последствиями или другими причинами (социальными, например, уход за больным), когда выполнение профессионального труда полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно, невозможно. Однако «болезнь» и «нетрудоспособность» — понятия не идентичные. Если у человека болезнь протекает с нерезкими функциональными нарушениями, а в работе нет производственных факторов, которые могут усугубить течение заболевания, то такой больной может продолжать трудиться на рабочем месте без вреда для здоровья и одновременно проходить курс лечения. Ведь за каждым случаем временной нетрудоспособности следует выплата денежных средств и необоснованное освобождение больных от работы приводит к значительному расходованию средств из бюджета государственного страхования и социального обеспечения.

В то же время термин «пособие по временной нетрудоспособности» включает в себя материальное обеспечение не только при временной утрате трудоспособности, но и в ряде случаев временного освобождения работника от выполнения им своих обязанностей при отсутствии временной нетрудоспособности.

Таким образом, нетрудоспособность — понятие не только медицинское, но социальное и юридическое, так как приводит к освобождению человека от работы, финансовым затратам на его лечение и выплату пособия по нетрудоспособности, а также юридическую защиту, которую несут документы, освобождающие больного от работы.

В медико-социальной экспертизе принято классифицировать нетрудоспособность по:

1. временному фактору с учётом клинического и трудового прогноза на:

1.1 временную нетрудоспособность — функциональное состояние организма, вызванное болезнью или травмой, при котором нарушение функций, препятствующее продолжению профессионального труда, носит временный, обратимый характер и возможно возвращение больного к выполнению совей работы;

1.2 стойкую нетрудоспособность — это состояние организма, при котором нарушение функций, вызванное болезнью или травмой и препятствующее выполнению профессионального труда, несмотря на лечение, приобрело стойкий характер, требует прекращения профессионального труда на значительный период или значительного изменения его условий.

2. степени утраты трудоспособности на:

2.1 полную нетрудоспособность — это невозможность продолжения профессионального труда в обычных производственных условиях, т. е. пациент освобождается от обязанности трудиться и общество берет на себя заботу о его материальном обеспечении, но в некоторых случаях больные могут быть приспособлены к отдельным видам труда в специально созданных условиях;

2.1 частичную нетрудоспособность — это невозможность выполнения своей обычной профессиональной работы при сохранении возможности выполнения без ущерба для здоровья какой-либо другой работы, т. е., частичная нетрудоспособность подразумевает изменение условий труда, больные нуждаются в трудоустройстве, показанном по состоянию здоровья и отвечающего профессиональным навыкам и возможностям больного.

Выделяют также по сочетанию двух признаков такие понятия, как:

Полная временная нетрудоспособность — это такое состояние, когда пациент временно не может или не должен продолжать свою профессиональную деятельность, а порой и любую работу

Частичная временная нетрудоспособность — это такое состояние, при котором заболевший не может выполнять свою профессиональную работу, но без ущерба для здоровья временно может выполнять другую работу или свою профессиональную, но в других условиях.

.Полная стойкая нетрудоспособность — это невозможность трудиться в обычных производственных условиях.

Частичная стойкая нетрудоспособность — это состояние организма, при котором имеется значительное стойкое ограничение трудоспособности влекущее за собой необходимость изменения труда со снижением его квалификации или объема либо незначительное стойкое ограничение трудоспособности, вызывающее необходимость изменения труда не затрагивая объема труда и квалификации больного. В медико-социальной экспертизе предусмотрено дифференцирование частичной стойкой нетрудоспособности на две степени выраженности: незначительное и значительное ограничение трудоспособности.

Понятие инвалидность включает в себя значительное число различных функциональных ограничений, которые встречаются среди населения во всех странах мира. Теоретические основы современной концепции инвалидности включают дефиниции определяющие основные понятия, используемые в проведении медико-социальной экспертизы:

Инвалид — лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов.

Нарушение здоровья — физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека.

Жизнедеятельность — совокупность всех видов деятельности в рамках целостного организма, достигаемая за счёт взаимодействия функций различных органов и систем, способствующая формированию сложных биосоциальных функций индивидуума, обеспечивающих независимое существование в окружающей среде.

Ограничение жизнедеятельности — это любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) возможности осуществлять деятельность способом или в рамках, которые считают нормальным для человека данного возраста. Согласно «Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» определены 7 основных способностей (категорий) жизнедеятельности, по которым могут возникать ограничения:

Способность к передвижению;

Способность к самообслуживанию;

Способность к ориентации;

Способность к общению;

Способность к обучению;

Контроль за своим поведением;

Способность к труду.

Ограничение жизнедеятельности вследствие заболевания, дефекта или травмы влечёт за собой социальную дезадаптацию — социальные последствия, приводящие к неспособности человека выполнять обычную для его положения роль в жизни, осуществлять профессиональную деятельность и поддерживать экономическую независимость, создающие потребность в дополнительной помощи и социальной защите Таким образом, первопричиной инвалидности является болезнь, травма или дефект, которые, несмотря на лечение и реабилитацию, привели к стойким нарушениям функции, то есть инвалидность определяется не за факт болезни, а за ее социальные последствия. С позиций современной концепции последствий болезни способность к труду рассматривается лишь как одно из возможных ограничений жизнедеятельности, а к инвалидности может приводить различной степени выраженности снижение способности к общению, обучению, самообслуживанию и др.

Организация медико-социальной экспертизы в Республике Беларусь Деятельность органов медико-социальной экспертизы определяется нормативными законодательными и инструктивными документами («Положение о медико-реабилитационных экспертных комиссиях», утверждённое Постановлением Совета Министров РБ № 1341 от 16.10.2007 г.; «Инструкция о порядке и критериях определения группы инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей — инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья», утверждённая Постановлением Совета Министров РБ № 97 от 25.10.2007 г. и др.). В них закреплены права и обязанности граждан и органов медико-социальной экспертизы, ее задачи, структура органов экспертизы трудоспособности и организации их работы, порядок проведения экспертизы, делопроизводства, взаимодействие органов экспертизы с другими государственными органами и прочие стороны деятельности.

Основные задачи медико-социальной экспертизы:

1. Научно обоснованная оценка состояния трудоспособности;

2. Установление причин инвалидности;

3. Определение трудовых рекомендаций;

4. Систематическое наблюдение и контроль за состоянием трудоспособности инвалидов;

5. Содействие профилактике и лечению заболеваний, профилактике инвалидности;

6. Экспертный контроль за длительно болеющими;

7. Определение и изучение экономических (по классам болезней) и социальных причин инвалидности;

8. Установление степени потери трудоспособности рабочими и служащими, получившими увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с их работой.

Основные методические и организационные принципы медико-социальной экспертизы Медико-социальная экспертиза и как отрасль научных знаний и как система государственной и общественной деятельности направлена на достижение одной из основных целей здравоохранения — сохранение трудоспособности граждан, профилактику заболеваемости, снижение уровня нетрудоспособности и инвалидности.

Важнейшими руководящими научно-методическими и организационными принципами медико-социальной экспертизы следующие:

Государственный характер медико-социальной экспертизы.

В нашей стране существуют единые государственные органы, которым дано право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью и инвалидностью. Право решения вопросов о временной нетрудоспособности дано лечебно-профилактическим учреждениям, вопросы стойкой нетрудоспособности, инвалидности решают МРЭК. Никаким другим организациям не дано права определять и дифференцировать инвалидность, решать экспертным путем различные трудовые вопросы, связанные с потерей или значительным ограничением трудоспособности. При этом государство обеспечивает всем гражданам доступность и бесплатность проведения медико-социальной экспертизы.

Профилактическое направление медико-социальной экспертизы Своевременно освобождая граждан от работ, требования которых превышают функциональные возможности больного организма, либо определяя рациональные трудовые рекомендации инвалидам, у которых частично сохранилась возможность трудиться, медико-социальная экспертиза создает общие социальные и физические условия для предупреждения развития более тяжелых форм заболевания и способствует восстановлению здоровья и трудоспособности.

Физиологическая и социальная целесообразность трудовой деятельности человека в соответствии с состоянием его здоровья.

Труд является источником всех материальных благ для удовлетворения культурных запросов, потребностей человека в пище, жилье и др. Поэтому, медико-социальная экспертиза включает в себя определение трудовых рекомендаций лицам, у которых хотя бы частично сохранилась возможность трудиться, и их трудовое устройство в соответствии с функциональными возможностями организма. Ведь создание условий, при которых влияние социальных и биологических факторов активизировало бы резервные механизмы — одна из главных задач медико-социальной экспертизы.

Общепринятое для всей страны понятие инвалидности, социальных причин, классификации, принципов и критериев ее определения.

В понятие «инвалидность» включается признание необходимости государственной и общественной помощи человеку, имеющему те или иные ограничения жизнедеятельности. Инвалидность влечет за собой социальные последствия — прекращение работы или изменения объема и условий труда, установления различных государственных льгот. Поэтому «инвалидность» — понятие биологическое, социальное и юридическое. С этим понятием связаны определенные клинико-физиологические, общественные и правовые нормы, которые в известной мере регулируют обязанности общества и государства перед инвалидами.

Единство целей и задач органов и учреждений здравоохранения в процессе проведения медико-социальной экспертизы.

Весь процесс лечебно-профилактической деятельности является комплексным, он включает в себя самые различные мероприятия, начиная от лечебных процедур и кончая гигиеническими правилами, в том числе режим труда и отдыха. Отечественное здравоохранение как совокупность государственных и общественных мероприятий на всех этапах лечения, реабилитации, проведения медико-социальной экспертизы использует единые цели и задачи, направленные на охрану здоровья населения, обеспечение надлежащих условий труда и быта, высокой трудоспособности и долголетия человека.

Объективность медико-социальной экспертизы в РБ Медико-социальная экспертиза в Республике Беларусь осуществляется на основании соответствующих законодательных актов и инструктивных материалов. Этот принцип исключает возможность субъективного подхода и придает экспертным решениям полную объективность.

Коллегиальность в решении вопросов медико-социальной экспертизы.

Этот принцип достигается участием в медико-социальной экспертизе одновременно нескольких специалистов, что в итоге позволяет принять единственно верное экспертное решение.

Изложенные принципы медико-социальной экспертизы объединяют узкопрофессиональные клинико-экспертные задачи с задачами общественными и государственными. Эти принципы определяют систему организации медико-социальной экспертизы, ее идейную направленность, тактику врачей-экспертов, используемую в их повседневной работе.

Структура сети учреждений медико-социальной экспертизы и содержание деятельности Сеть учреждений, специализирующихся на проведении медико-социальной экспертизы, градируется по территориальному признаку:

Районные МРЭК, обслуживающие население крупных районов;

Межрайонные МРЭК, работающие в месте расположения учреждения и в нескольких близлежащих районах по типу выездных заседаний по графику;

Городские МРЭК, обслуживающие население крупных городов;

Областные МРЭК, которые часто выполняют функции центральных;

Специализированные МРЭК (психиатрические, фтизиатрические, травматологические и др.): в основном это учреждения областного уровня, в комиссии включены узкопрофильные специалисты;

Государственное учреждение «Научно — исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации» (ГУ НИИ МСЭ и Р) — структура республиканского уровня.

Гражданин РБ направляется на медико-социальную экспертизу на МРЭК врачебно — консультативной комиссией (ВКК) организации здравоохранения, оказывающей ему медицинскую помощь. Порядок направления четко регламентирован нормативными документами, оговаривающими показания, сроки, комплекс необходимого обследования и лечения, стандартный набор медицинских и иных документов, достаточных для принятия обоснованного экспертного решения комиссии. В случаях отказа ВКК в направлении или несогласия пациента с заключением ВКК, он направляется на МРЭК для консультации, в ходе которой объективно разрешается конфликт либо в пользу пациента, либо путём составления программы дополнительного обследования (при наличии оснований), после выполнения которой решается вопрос о наличии ограничений и вынесения экспертного решения.

МРЭК проводит первичные и повторные освидетельствования (переосвидетельствования). При первичном освидетельствовании пациент приглашается на комиссию в течение 30 дней со дня поступления посыльного листа для очного освидетельствования. Заочное освидетельствование проводится в исключительных случаях. Внеочередное освидетельствование (в течение 3 дней со дня поступления посыльного листа) проходят граждане в периоде временной нетрудоспособности. Экспертное решение выносится комиссионно, однако председатель имеет право решающего голоса. Оно же объявляется пациенту вслух. Датой признания гражданина инвалидом считается дата регистрации посыльного листа на МРЭК. Четко регламентированы сроки, на которые устанавливается группа инвалидности:

на один год — вторая и третья группы;

на два года — первая группа инвалидности;

бессрочно — в случаях необратимых ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности вследствие заболевания, травмы или дефекта, а также по достижении пенсионного возраста.

При освидетельствовании гражданина на МРЭК заполняется пакет документов:

инвалиду — удостоверение инвалида, заключение МРЭК, при необходимости индивидуальная программа профессиональной и социальной реабилитации (выдаётся на руки);

МРЭК — акт освидетельствования, протокол заседания комиссии;

учреждению здравоохранения — отрывной талон направления с указанным в нем экспертным решением;

региональному центру по труду, занятости и социальной защите, страховой компании, по месту работы — выписка из акта освидетельствования (направляется в 3-дневный срок).

За последнее десятилетие число инвалидов в Республике Беларусь выросло на 73,0 тысяч человек. Ежегодно инвалидность устанавливается 4−5 десяткам тысячам человек. В общей численности населения нашей страны лица с ограниченными возможностями составляют около 5%. Так, в 2007 году 43 089 человек в возрасте старше 18 лет и 3149 детей были впервые признаны инвалидами. Интенсивный показатель (ИП) составил 55,6 и 17,08 на 10 000 населения соответственно.

Нозологическая структура первичной инвалидности среди лиц старше 18 лет:

1 ранговое место — болезни системы кровообращения (ИП — 22,31);

2 ранговое место — новообразования (ИП — 13,63);

3 ранговое место — болезни костно-мышечной системы (ИП — 4,53).

Нозологическая структура первичной инвалидности среди детей:

1 ранговое место — врождённые аномалии (ИП — 5,23);

2 ранговое место — новообразования (ИП — 1,6);

3 ранговое место — эндокринные заболевания (ИП — 1,55).

Переосвидетельствование проводится по истечении периода, на который устанавливалась инвалидность, а также досрочно (при наличии медицинских показаний, обусловленных ухудшением здоровья, необходимостью дополнительных видов помощи, постороннего постоянного ухода или более выраженного ограничения каких-либо категорий жизнедеятельности). В месячный срок до окончания действия установленной инвалидности ВКК учреждения здравоохранения района обслуживания заполняет документы аналогично первичным, но в них дополнительно указываются сведения о реабилитации инвалида за прошедшее с момента предыдущего освидетельствования время (выполнение мероприятий индивидуальной программы реабилитации, её эффективность, функциональный класс нарушений, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз на ближайший год). Дальнейшая процедура не отличается от таковой при первичном освидетельствовании.

В медико-социальной экспертизе достаточно часто возникают спорные вопросы в связи с несогласием пациентов с решением МРЭК. Каждый гражданин в течение месяца имеет право обратиться с заявлением на имя главного врача МРЭК, выполняющей функции центральной, для проведения в отношении его независимой медицинской экспертизы. На основании приказа главного врача создается комиссия, состоящая из группы независимых врачей-экспертов и при необходимости специалистов по профессиональной реабилитации и врачей из других учреждений по профилю решаемого вопроса, целью которой является объективное разрешение конфликта. Под председательством главного врача большинством голосов принимается объективное решение. При обращении граждан в Министерство здравоохранения РБ в случаях несогласия с решением центральной МРЭК, а также по направлению региональных управлений здравоохранения в сложных случаях они могут быть направлены в Государственное учреждение «Научно — исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации для рассмотрения вопроса на научной экспертной комиссии (НЭК).

Из вышеизложенного следует, что медико-социальная экспертиза — это область науки и система практической деятельности, которая в установленном порядке определяет медицинские показания к социальной помощи и защите, функционирующая на стыке здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения. Исходя из этого, одним из основных предметов деятельности медико-социальной экспертизы является определение состояния трудоспособности лиц, у которых возникла необходимость путем экспертного обследования проверить наличие стойкой (или длительной временной) потери трудоспособности или значительного ее снижения вследствие заболевания, травмы или дефекта.

Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы Организация экспертной работы, а точнее экспертиза ВН, в лечебно-профилактических учреждениях имеет большое клиническое, профилактическое и социальное значение, способствует восстановлению здоровья, трудоспособности работающих, возвращению заболевших к трудовой деятельности, снижению показателей заболеваемости с ВН и первичной инвалидности, сохранению трудовых ресурсов для народного хозяйства страны и экономному расходованию средств по государственному социальному страхованию. Организационно экспертиза ВН входит в сложную структуру системы здравоохранения ее важной функциональной подсистемой со своей определенной целью и конкретными задачами. Эффективное функционирование этой подсистемы возможно только при ряде условий, среди которых на первый план выдвигаются:

1) правильная структурная организация;

2) четкая регламентация круга обязанностей и порядка работы всех

составляющих звеньев;

3) адекватная информация о деятельности системы;

4) подготовка кадров, способных выполнять данную работу.

Задачи экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях следующие:

1. Комплексное решение вопросов лечебно-диагностического процесса и реабилитации в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, ориентация медицинской помощи на сокращение трудопотерь по временной нетрудоспособности и инвалидности;

2. Обоснованное определение временной нетрудоспособности и ее сроков;

3. Вынесение рекомендаций о характере и условиях труда, показанных по состоянию здоровья (временно или постоянно) лицам с ограничением трудоспособности, не являющимся инвалидами;

4. Своевременное выявление больных, нуждающихся в реабилитации, и ее проведение до направления на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК);

5. Выявление лиц, часто и длительно болеющих, и проведение мероприятий по снижению их заболеваемости и профилактике инвалидности;

6. Своевременное выявление признаков инвалидности и направление больных на освидетельствование во МРЭК;

7. Изучение причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности и проведение мероприятий по их профилактике.

В настоящее время в РБ экспертиза временной нетрудоспособности регламентируется следующими актами:

1.Положение о порядке обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности, утвержденное Постановлением Совета Министров Республики Беларусь 30.09.1997 № 1290 с внесенными изменениями и дополнениями на 01.09.2000 г.

2.Инструкция о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденная Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 09.07.2002 № 52/97.

3. Инструкция по заполнению листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденная Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 09.07.2002 № 52/97.

4. Положение об экспертизе временной нетрудоспособности и организации реабилитации лечебно-профилактических учреждениях, утвержденное Приказом министра здравоохранения РБ № 13 от 25.01.1993 г. «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь» .

Экспертиза ВН проводится в учреждениях здравоохранения лечащим врачом или врачебно-консультационной комиссией, назначаемой руководителем учреждения здравоохранения. Права и обязанности по проведению экспертизы определены Положением об экспертизе ВН и организации реабилитации в ЛПУ (Приложение № 14 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 от 25.01.1993 г.). Согласно Положению, экспертиза ВН входит в функциональные обязанности лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по медико-социальной экспертизе и реабилитации (МСЭ и Р), руководителя учреждения, главных специалистов органов здравоохранения. Ответственность за постановку экспертизы ВН возлагается на руководителей органов здравоохранения административной территории и на руководителей лечебно-профилактических учреждений (главного врача, заместителя главного врача по МСЭ и Р, заместителя директора НИИ по клинике, проректора по лечебной работе).

Положение предусматривает 2 этапа проведения экспертизы ВН в учреждениях здравоохранения и определяет объем работы и функциональные обязанности на каждом этапе.

1-й этап экспертизы ВН включает в себя объект управления — это врачи и фельдшера, непосредственно осуществляющие экспертизу ВН и работу по снижению заболеваемости с ВН. Организация и усовершенствование 1-го этапа проведения экспертизы ВН располагает следующими системообразующими факторами:

Обеспечение соответствующей численности штатного персонала, его подготовку, как в высшем учебном заведении, так и в последипломном периоде.

2. Организация взаимодействия между специалистами внутри учреждения и на этапах медицинской помощи (фельдшерский пункт — врачебная амбулатория или участковая больница — центральная районная больница — клиническая больница). Определенное значение имеет создание в коллективе благоприятного психологического климата, а также использование различных методов морального и материального стимулирования труда.

3. Обеспечение наличия у всех исполнителей должностных инструкций и их качественное исполнение по всем пунктам, включая проведение экспертизы трудоспособности, обследования, диагностики, лечения больных, а также проведение совместно с нанимателем и общественными организациями мероприятий по оздоровлению работающих и по снижению заболеваемости с ВН.

4. Организация информационного обеспечения, в том числе директивной, научной информацией, информацией о передовом опыте, информацией из собственных источников.

5. Организация взаимодействия с другими системами, ведомствами, службами, взаимный обмен информацией, совместные проверки, анализ, разработка совместных планов по совершенствованию экспертизы и снижению заболеваемости с ВН.

На этапе исполнения проведение экспертизы ВН децентрализовано и распределено между большим числом лечащих врачей. Только лечащим врачам предоставлено право выдачи ЛН и справок по ВН. Лечащими врачами являются врачи, непосредственно осуществляющие амбулаторный прием или лечение больных в стационаре: участковые врачи, специалисты широкого и узкого профиля (хирурги, травматологи, невропатологи, акушеры, гинекологи и др.). Центральное место на этом этапе занимают участковые врачи, которые выдают более половины всех ЛН. В кругу обязанностей лечащих врачей экспертиза ВН относится к числу повседневных функций, многократно выполняемых в течение рабочего дня. На этапе исполнения экспертиза ВН неразрывно связана с другими функциями врачей — диагностикой, лечением, профилактикой и реабилитацией. Экспертиза ВН решается в комплексе с ними и не может быть от них обособлена. Выработка у врачей интегрированного подхода к оценке трудоспособности в комплексе с решением лечебно-диагностических задач — важнейшее условие качественного проведения экспертизы ВН.

На 1-ом этапе основополагающей проблемой является недостаток кадров и довольно высокий коэффициент совместительства, что значительно урезает количество времени для проведения экспертизы ВН, совместной работы с нанимателями и организациями по снижению временной нетрудоспособности и профилактике инвалидности. Можно выделить несколько путей решения данной проблемы:

устранение кадрового недостатка посредством увеличения числа студентов медицинских ВУЗов, их рационального распределения, оптимизации времени обязательной отработки по месту распределения;

реализация разноплановых мероприятий по закреплению кадров на местах.

Своеобразной формой взаимодействия 1-ого и 2-ого этапов является врачебно — контрольная комиссия (ВКК) — это основной орган, коллективно решающий вопросы экспертизы ВН в лечебно-профилактическом учреждении. ВКК организуется в лечебно-профилактических учреждениях (больницах, поликлиниках, диспансерах, женских консультациях, клиниках научно-исследовательских институтов и др.) в составе председателя (заместитель главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности, а при его отсутствии — заместитель главного врача по поликлинике, по медицинской части или главный врач) и членов — заведующего соответствующим отделением и лечащего врача. При необходимости на заседания ВКК могут привлекаться соответствующие специалисты данного или других лечебных учреждений, сотрудники кафедр медицинских институтов и института усовершенствования врачей. На ВКК больные направляются лечащим врачом, заведующим отделением или доверенным врачом профсоюзной организации. График работы ВКК составляется с учетом обеспечения максимальной возможности представления больных лечащим врачом и заведующим отделением.

Основными функциями ВКК являются:

1) консультации больных в сложных и конфликтных случаях экспертизы трудоспособности;

2) контроль за обоснованностью выдачи и продления листков нетрудоспособности в ранние сроки (одномоментно — контрольные ВКК, выборочное освидетельствование и др.);

3) обязательные плановые освидетельствования длительно болеющих в сроки один, два и три с половиной месяца от начала временной нетрудоспособности с целью контроля обоснованности диагноза, лечения, своевременного использования реабилитационных средств, тактики ведения больного, сроков временной нетрудоспособности, определения трудового прогноза, показаний к проведению дальнейшей реабилитации или направлению на МРЭК;

4) своевременное выявление лиц, нуждающихся в реабилитации, и направление больных и инвалидов для проведения реабилитационных мероприятий;

5) формирование индивидуальной программы реабилитации с учетом оптимизации условий труда больных, не являющихся инвалидами (лицам с частичной временной нетрудоспособностью, с незначительной стойкой утратой трудоспособности, не нуждающимся в направлении на МРЭК, длительно и часто болеющим, в других необходимых случаях);

6) выдача и продление листка нетрудоспособности в специальных случаях (для специального лечения в другом городе, для отпуска на санаторно-курортное лечение, продление листка нетрудоспособности при амбулаторном лечении по уходу за больным ребенком свыше 10 дней и в исключительных случаях за взрослым свыше 3 дней, обмен в установленном порядке справок и заключений о временной нетрудоспособности на листок нетрудоспособности после предварительного рассмотрения каждого случая и выявления оснований для обмена;

7) направление на освидетельствование в медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) при наличии показаний;

8) выдача заключений ВКК по различным вопросам (о необходимости предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет по состоянию здоровья студентам высших и средних учебных заведений, ПТУ, об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразовательных школ, гимназий и лицеев, о наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жилплощади и др, каждое из которых регламентировано отдельным нормативным документом);

9)выдача рекомендаций по трудоустройство.

2-й этап экспертизы ВН включает в себя управляющие субъекты — это заведующий отделением, заместитель главного врача по МСЭ и Р, руководитель учреждения (главный врач). Организация и усовершенствование 2-го этапа проведения экспертизы ВН располагает следующими системообразующими факторами:

1. Организация управляющей системы:

1.1. наличие всех необходимых компонентов для обеспечения эффективного управления (штаты всех должностных лиц, принимающих участие в управлении службой экспертизы и работе по снижению заболеваемости — главные врачи, заместители главных врачей по МСЭ и Р, заведующие отделениями, районные и главные специалисты и др.), подбор кадров, наличие необходимых структурных подразделений;

1.2. порядок взаимодействия должностных лиц, порядок подчинения друг другу, порядок отчетности, обмена информацией, периодичность информирования и т. д.;

1.3. наделение всех должностных лиц, участвующих в управлении функциональными обязанностями;

1.4. порядок взаимодействия должностных лиц с одной стороны и лечащими врачами и фельдшерами, с другой — с другими системами которые прямо или косвенно участвуют в решении вопросов экспертизы и заболеваемости с ВН — это службы социального обеспечения и социального страхования, органы и учреждения санитарного надзора, служба охраны труда предприятий, кафедры организации здравоохранения и основные клинические кафедры медицинских вузов и Белорусской медицинской академии последипломного образования, отделы и управления исполкомов местных советов народных депутатов и др.;

1.5. определение факторов, которые способствуют эффективному функционированию системы управления (вопросы стимулирования труда, морального и материального поощрения, обмена передовым опытом, организация гласности необходимого информационного обеспечения, степень использования научных данных);

1.6. изучение и оценка системы управления в прошлом в сравнении с настоящим периодом и прогнозирование ее состояния на будущее.

2. Работа, проводимая с руководящими кадрами в целях обеспечения эффективности процесса управления:

2.1. овладение руководителями научного стиля управления, использование принципов разделения, специализация управленческого труда и т. п.;

2.2. система повышения квалификации руководящих кадров, ее уровень и эффективность.

3. Работа по совершенствованию процессов управления:

3.1. обеспечение руководителей необходимыми для управления достоверными показателями здоровья деятельности учреждения, оперативной директивной информацией, а также о передовом опыте, о достижениях науки и др.;

3.2. обеспечение оперативности принимаемых решений, их системности и комплексности;

3.3. обеспечение интеграции управленческих воздействий с другими системами, принимающими участие в совершенствовании экспертизы и в работе по снижению заболеваемости; наличие координационного центра, контролирующего исполнение комплексных планов и программ, разрабатываемых при участии нескольких систем;

3.4. наличие показателей, адекватно отражающих эффективность системы управления в целом, а также показатели эффективности отдельных управленческих воздействий.

4. Методы воздействия системы управления на управляемый объект с целью обеспечения эффективной реализации принимаемых решений:

4.1. обеспечение обмена опытом работы между структурными подразделениями и отдельными исполнителями объекта управления;

4.2. интенсивная передача научной информации коллективам;

4.3. научная организация труда всех медицинских работников, осуществляющих экспертизу и принимающих участие в работе по снижению заболеваемости;

4.4. рациональное распределение и специализация кадров.

Заведующий отделением — заместитель главного врача по МСЭ и Р — руководитель учреждения (главный врач) представляют собой ряд звеньев этапа управления экспертизой ВН, последовательно подчиняющихся друг другу. В их функциональные обязанности, в большей или меньшей степени входят организационные вопросы, контроль, методическая работа, анализ экспертизы ВН, проведение мероприятий по снижению заболеваемости и инвалидности. В связи с повторяемостью функциональных обязанностей у различных должностных лиц важным аспектом на этом этапе являются четкая регламентация и разграничение функций в соответствии с основным направлением деятельности каждого звена.

Заведующий отделением — звено, наиболее приближенное к этапу исполнения. Экспертиза ВН — важная повседневная функция заведующего отделением, который решает различные экспертные вопросы во время организационной, методической и аналитической работы, процесса консультаций больных, при контроле за деятельностью врачей отделений.

Заместителя главного врача по МСЭ и Р — 2-е звено на этапе управления экспертизой ВН. В отличие от 1-го звена, где экспертиза ВН неотделима от диагностики и лечения, она уже обособляется в самостоятельную функцию. Заместитель главного врача по МСЭ и Р — центральная фигура в организации экспертизы ВН в лечебно-профилактическом учреждении. В его обязанности входят все вопросы, имеющие отношение к экспертизе ВН. Ряд обязанностей заместителя главного врача по МСЭ и Р повторяют функции заведующего отделением, но при этом они не дублируют и не подменяют их, а существенным образом дополняют в рамках контроля их исполнения.

Руководитель учреждения (главный врач) — 3-е звено на этапе управления экспертизой ВН. На него возложена личная ответственность за состояние экспертизы ВН в учреждении, за которую он отвечает перед вышестоящими инстанциями. Внутри учреждения часть своих функций по экспертизе ВН главный врач делегирует (передает) своему заместителю по экспертизе ВН и Р, определив круг его обязанностей и меру ответственности за порученный участок работы. В то же время существует ряд вопросов, в решении которых должен участвовать главный врач лично: выдача ЛН иногородним, обмене справок о ВН на ЛН (кроме предусмотренных случаев), разбор всех случаев нарушения положений экспертизы ВН, допускаемых врачами, решение ряда конфликтных вопросов и др.

Таким образом, этапная система экспертизы ВН представлена четырьмя звеньями: лечащий врач — заведующий отделением — заместитель главного врача по МСЭ и Р — главный врач. Однако штатное расписание далеко не всегда соответствует этой схеме. Во многих учреждениях нет должности заместителя главного врача по МСЭ и Р или нет заведующих отделениями; в сельской местности имеются учреждения, в которых работает только один врач или фельдшер. В этих случаях в структурной организации экспертизы ВН выпадает 1−2 или даже 3 звена. Функциональные обязанности отсутствующих звеньев возлагаются на других должностных лиц и должны быть четко регламентированы. Так, при отсутствии заместителя главного врача по МСЭ и Р все обязанности возлагаются на руководителя учреждения; последний имеет право по согласованию с отделом здравоохранения возложить обязанности по экспертизе ВН на одного или нескольких врачей данного учреждения сверх их основной работы. Эта мера оправдана, если в учреждении нет заместителя главного врача по медицинской части, по поликлинике и заведующих отделениями. При наличии указанных кадров поручать эту работу врачам, не наделенных административными правами, нецелесообразно, так как делает ее малоэффективной.

Указанный системный подход к организации и управлению службой экспертизы ВН позволяет добиваться ее целенаправленного и устойчивого совершенствования, а отсутствие системности является основной причиной многочисленных и постоянно выявляемых дефектов как в оформлении и выдаче ЛН, так и в работе по уменьшению трудопотерь в народном хозяйстве в связи с заболеваниями.

Медицинская реабилитация, принципы, аспекты, организация, проблемы и перспективы Одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества является реабилитация больных и инвалидов, т. е. система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной и стойкой утрате трудоспособности, эффективное и ранее возвращение больных и инвалидов, детей и взрослых в общество и к общественно-полезному труду. Значимость реабилитации в государственном масштабе подтверждена принятием в 1994 году Закона «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов», направленного на предупреждение инвалидности, сохранение остаточного здоровья путем реабилитации, на интеграцию инвалидов в общество путем реализации индивидуальной программы реабилитации (ИПР).

Реабилитация — процесс, имеющий целью помочь инвалидам, достигнуть оптимального физического, интеллектуального, психического и социального уровня деятельности и поддерживать его, предоставив им тем самым средства для изменения их жизни и расширения рамок их независимости. Конечной целью реабилитации является повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, в семью, в трудовой коллектив, а стратегической задачей реабилитации должна являться социальная интеграция реабилитанта и обеспечение ему приемлемого качества жизни. Выделяют следующие этапы реабилитации:

Медицинская реабилитация — процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм.

Медико-профессиональная реабилитация — процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессий и адаптацией к ней.

Профессиональная реабилитация — система мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую работу или сохранить прежнюю и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции.

Социальная реабилитация — система мероприятий, обеспечивающих улучшение уровня жизни инвалидов, создание им равных возможностей для полного участия в жизни общества.

Т.о. медицинская реабилитация — это лишь часть огромного комплекса мероприятий, способствующих устранению или уменьшению физической и социальной недостаточности пациентов и инвалидов, входящая в компетенцию деятельности организаций системы здравоохранения.

Основные принципы реабилитации Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации:

1. Возможно ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней;

2. Непрерывность реабилитации, являющаяся краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются уменьшение инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности.

3. Принцип комплексности медицинской реабилитации подразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера — традиционные и нетрадиционные, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства.

4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий предусматривает, что в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации.

5. Последовательность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество.

6. Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико-профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).

7. Осуществление реабилитации в коллективе больных.

8. Возврат инвалида или пациента с повреждениями к активному общественно полезному труду.

Аспекты реабилитации Заболевание (инвалидность) с одной стороны представляет собой дефект здоровья, с другойизменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного. Содействие в их преодолении является одной из важных задач реабилитационной медицины, и их реализация требует активного участия, как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб. Учитывая многоплановость решения задач в процессе реабилитации, в настоящее время принято выделять шесть основных реабилитационных аспектов, которые помогают в полной мере реализовать поставленные перед службой реабилитации аспектов: