Рак эндометрия.
Клиника.
Диагностика.
Лечение
На первом этапе больным молодого возраста с атипической ГПЭ назначают 12,5% раствор гидроксипрогестерона капроата по 500 мг внутримышечно три раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта — 14−15 г препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают… Читать ещё >
Рак эндометрия. Клиника. Диагностика. Лечение (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МАТКИ В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации (табл. 294): FIGO (классификацию Международной федерации акушеров и гинекологов) и классификацию по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики.
По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:
аденокарцинома;
светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;
плоскоклеточный рак;
железистоплоскоклеточный рак;
серозный рак;
муцинозный рак;
недифференцированный рак.
По форме роста первичной опухоли выделяют:
рак с преимущественно экзофитным ростом;
рак с преимущественно эндофитным ростом;
рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.
Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.
Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима. Классификация основана на количестве недифференцированных клеток в опухоли. Так, выделяют:
высокодифференцированный рак (G1);
умереннодифференцированный рак (G2);
низкодифференцированный рак (G3).
Таблица. Классификация рака тела матки (TNM и FIGO).
Категории по системе TNM. | Стадии по FIGO. | Характеристика. |
Tx. | ; | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли. |
T0. | ; | Первичная опухоль не определяется. |
Tis. | Преинвазивная карцинома (карцинома in situ). | |
T1. | I. | Опухоль ограничена телом матки. |
T1а. | IA. | Опухоль ограничена эндометрием. |
T1b. | IB. | Опухоль распространяется не менее, чем на половину толщины миометрия. |
T1с. | IC. | Опухоль распространяется более, чем на половину толщины миометрия. |
T2. | II. | Опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки. |
T2а. | IIA. | Вовлечён только эндоцервикс. |
T2b. | IIB. | Инвазия стромы шейки. |
T3. | III. | Местное и/или регионарное распространение опухоли. |
T3a. | IIIA. | Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение или метастазы); раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах. |
T3b. | IIIB. | Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы). |
N1. | IIIC. | Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы. |
Т4. | IVA. | Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки. |
М1. | IVB. | Отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых). |
Примечание. Буллёзного отёка недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА МАТКИ На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.
Наиболее часто наблюдаемый симптом — атипичное маточное кровотечение — непатогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний (например, ММ, аденомиоз), особенно у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, где длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых изза отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.
Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе.
Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями (лейкореей), характерными для РМТ.
Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, т. е. когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника). Это связано с низким уровнем медикопросветительной работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря его доступности и возможности многократного исследования в условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
УЗИ.
Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод.
Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно-диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено.
Флуоресцентная диагностика.
Кольпоскапия.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ.
Устранение опухоли.
Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.
В настоящее время в России при раке эндометрия проводят комплексное лечение, включающее хирургический, лучевой и лекарственный компоненты.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ.
Хирургический метод считают основным в комплексном и комбинированном лечении.
Объём лапаротомии зависит от наличия определённых прогностических факторов, в связи с чем его планируют заранее на основании данных диагностического поиска. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.
В настоящее время нерешённым остаётся вопрос о проведении парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объём лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать и только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на их поражение — удалять.
Выраженная экстрагенитальная патология у значительной части больных служит противопоказанием для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ.
Один из компонентов комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки — лучевая терапия.
Большинство эпителиальных опухолей высоко чувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии.
Лучевую терапию назначают по индивидуальным показаниям, что зависит от прогностических факторов.
Показанием к дистанционной лучевой терапии служат:
инвазия в миометрий на 1/3 толщины и более;
локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки;
высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли (G1, G2).
Показанием к сочетанной лучевой терапии служат:
локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на канал шейки матки;
глубокая инвазия в миометрий;
низкая степень дифференцировки опухоли (G3).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ.
ХИМИОТЕРАПИЯ.
Показания к назначению лекарственных противоопухолевых препаратов при раке эндометрия достаточно ограничены.
Химиотерапию проводят лишь как компонент комплексного лечения. Наиболее распространённая схема поддерживающей химиотерапии для лечения рака тела матки — САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).
ГОРМОНОТЕРАПИЯ.
Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых этапах — комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая коррекцию метаболических нарушений.
На первом этапе больным молодого возраста с атипической ГПЭ назначают 12,5% раствор гидроксипрогестерона капроата по 500 мг внутримышечно три раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта — 14−15 г препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес больной назначают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно два раза в неделю. Данный этап лечения завершают последующим двухмесячным введением 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата в той же дозе, но уже один раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23−28 г препарата с учётом дозы достижения эффекта.
Схема лечения больных начальными формами рака эндометрия отличается более интенсивным режимом. Первый этап лечения длится приблизительно около года. Больным ежедневно в течение 2 мес вводят по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно (доза достижения эффекта — 25−30 г), после чего оценивают чувствительность опухоли по морфологическим критериям и определяют прогноз гормонального лечения. Затем лечение гидроксипрогестерона капроатом продолжают, назначая по 500 мг раствора через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40−45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза препарата за год лечения составила 60−70 г.
Кроме 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата, назначают и другие гормональные препараты (например, медроксипрогестерон). Наиболее удобны в применении таблетированные формы. Так, одна таблетка содержит 500 мг медроксипрогестерона, в связи с чем дозы в схемах лечения остаются теми же.
Первый этап лечения заканчивается излечением онкологического заболевания, что должно быть подтверждено морфологическими (заключение о достижении атрофии эндометрия) и эндоскопическими методами исследования.
Второй этап направлен на восстановление овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создают менструальный цикл, назначая комбинированные гормональные препараты I и II поколения, что позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальнейшем возможно осуществление реабилитации яичниковой функции по индивидуальной программе.