Лечение. 
Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение

У многих больных с 1 типом дисфункции билиарного сегмента СО значительного улучшения клинической симптоматики и биохимических показателей удается достичь в результате эндоскопической сфинктеротомии [5]. Однако положительный эффект от эндоскопической сфинктеротомии наблюдается у пациентов с нормальным давлением СО, в связи с чем можно предположить, что манометрия СО не имеет 100%-ной прогностической значимости. В группе больных 2 типа манометрия СО выявила отклонения в 55% случаев. Результаты эндоскопической сфинктеротомии показали, что манометрия СО обладает специфичностью 76% и чувствительностью 91% при диагностике ГСО для второй группы пациентов [8]. При третьем типе дисфункции только у 15−20% пациентов были выявлены отклонения при манометрии CO [16,19]. Выдвигалась точка зрения, что разнообразные первичные моторные нарушения могут влиять на функцию СО и вызывать клиническую картину билиарной колики и/или частичной непроходимости желчевыводящих путей.

В большинстве случаев больные с ДРБТ требуют длительного амбулаторного лечения, например, пациенты с 3 типом дисфункции СО. При наличии невротических расстройств применяются седативные или тонизирующие средства, препараты, нормализующие сон. Важное значение имеет диета: частый, дробный прием пищи (5−6 раз в сутки) способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда и приправы. При гиперкинетическом типе дисфункции ограничивают продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря, — животные жиры, растительные масла, бульоны. При гипотонии желчного пузыря можно использовать растительное масло (по одной столовой ложке 2−3 раза в день за 15 мин. до еды в течение 2−3 нед).

Как показывают провокационные пробы, основная проблема при гипертонических расстройствах сфинктера Одди заключается в повышенной чувствительности стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления, предположительно из-за пониженной растяжимости стенки желчного протока или нарушений регуляции. Поскольку триггерная зона возникновения боли находится в области СО и протоковой системе, лечебная тактика при болевых приступах длительное время сводилась к мерам по декомпрессии СО. Все более широкое применение у больных с ДРБТ в последние годы находит Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид). По химическому строению мебеверина гидрохлорид является производным метоксибензамина, по механизму действия — блокатором натриевых каналов. Препарат предотвращает последовательное течение процессов, приводящих к мышечному спазму, воздействуя тем самым на последнее звено патогенеза заболевания. Дюспаталин блокирует натриевые каналы клеточной мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а следовательно, и кальция становится невозможным; вследствие этих процессов значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, препарат блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии.

После приема per os Дюспаталин метаболизируется в стенке кишечника и печени до неактивных метаболитов. Максимальный уровень его неактивного метаболита вератовой кислоты определяется в плазме крови через 1,5 часа после приема. Выводятся метаболиты Дюспаталина с мочой в течение 24 часов, таким образом, кумуляции препарата в организме не наблюдается. Контролируемые исследования, выполненные с помощью двойного-слепого метода показывают, что терапевтическая доза Дюспаталина обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм.

По данным О. Н. Минушкина (2002), положительный ответ на терапию Дюспаталином наблюдается у 90% больных ДРБТ. На фоне приема Дюспаталина стихание болей в правом подреберье наблюдается уже через 14 дней у значительной части больных желчнокаменной болезнью (85%), постхолецистэктомным синдромом (40%). По данным ультразвукового исследования из 11 пациентов с ПХЭС, исходно имевших расширенный от 9 до 14 мм общий желчный проток, у 5 по истечении 14-дневной терапии Дюспаталином наблюдалась нормализация его ширины (Ильченко А.А., 2003).

В нашей клинике мы применяли мебеверин в амбулаторных и стационарных условиях у больных с гипертоническими расстройствами желчевыводящих путей при отсутствии желчнокаменной болезни. У большинства пациентов клинический эффект был достигнут при назначении препарата в дозе 200 мг х 2 раза в сутки в течение 4−6 недель. В то же время при наличии гипертонических расстройств не только билиарного, но и панкреатического сегмента сфинктера показано двухкратное увеличение дозы в течение первых 7−10 дней терапии. Снижение интенсивности боли в правом подреберье и тошноты наблюдается у больных с 4−5 дня терапии, в более поздние сроки происходит снижение выраженности вздутия живота (что можно объяснить нормализацией оттока желчи и моторики кишечника). Через 2 недели терапии боль исчезает у половины пациентов. При повторном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, которое проводилось на этом сроке у 11 из 18 больных (61%), наблюдалось уменьшение размеров желчного пузыря, при этом у 9 пациентов размеры стали нормальными. Таким образом, мебеверин способствует разрешению спазма, не нарушая сократительной функции желчного пузыря, что очень важно у этой группы пациентов.

Исследования, посвященные оценке безопасности и переносимости Дюспаталина, проводились более чем у 3500 больных, и во всех исследованиях препарат хорошо переносился больными. Большинство авторов не отмечали развития побочных эффектов, даже при увеличении его дозы. Так, было отмечено, что Дюспаталин не активен в отношении автономной нервной системы, не вызывает гематологических и биохимических изменений, не имеет типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем без опасения может быть назначен пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой, и другими сопутствующими заболеваниями.

Глицерил-тринитрат и амилнитрит показали себя, как эффективные препараты при тяжелых приступах боли, возможно, за счет увеличения концентрации цАМФ и цГМФ в гладкомышечных клетках СО [25,14,1].

Бутилскополамин-бромид тормозит фазные сокращения при внутривенном введении, не влияя на уровень базального давления [20]. Дротаверина хлорид, аналог папаверина, приводит к расслаблению гладкомышечных клеток, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу и тем самым увеличивая концентрацию цАМФ. При проведении провокационных тестов дротаверин (80 мг per os сразу после и через 2 часа после инъекции морфина) предотвращает повышение уровня ферментов и возникновение болевого приступа у пациентов с дискинезией СО.

Тербуталин, b2-агонист, который, как и аминофиллин, увеличивает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сфинктера, вызывает расслабление СО [13]. Антагонисты кальция также испытывались в терапии ГСО. Выбор правильной дозы оказался очень важен, так 10 мг нифедипина не оказывали эффекта вовсе, а 20 мг вызвали значительное уменьшение базального давления в СО у больных с билиарной дискинезией. Пинаверина бромид, новый блокатор кальциевых каналов, также облегчает спазмы при дискинезии СО.

Интересно, что психотропные препараты также обладают релаксирующим действием на СО. Так, некоторые исследователи рекомендуют использовать для лечения ГСО хлорпромазин, антагонист кальмодулина, который оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкие мышцы [20]. Для купирования боли у пациентов с ГСО может использоваться холецистокинин, который даже позволяет преодолеть спастический эффект морфина [26].

Препараты, описанные выше, одновременно расслабляют сокращенный СО и тормозят сокращение СО при его гиперчувствительности. Длительное назначение этих препаратов (за 30 мин. перед основными приемами пищи) может предотвращать развитие стеноза СО. Пациенты с ГСО должны избегать употребления лекарств, вызывающих сокращение СО (кодеин). Если медикаментозная терапия не приводит к облегчению симптомов ГСО, следует решать вопрос о проведении эндоскопической или хирургической сфинктеротомии. Эти процедуры должны применяться с осторожностью, поскольку облегчение они приносят только пациентам с повышенным базальным давлением в СО (Тип 1−2).

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10−14 дней: ципразид, домперидон или метоклопрамид. В качестве холецистокинетических средств можно использовать раствор сульфата магния или раствор сорбита.