Клиническая и патогенетическая связь мигренозной цефалгии и головокружения

Большой интерес для практической деятельности и адекватной терапии представляет связь мигрени и вестибулярной дисфункции. С одной стороны, вестибулярные нарушения тесно вплетаются в клиническую картину мигренозного пароксизма. Более того, существуют формы мигрени, где вестибулярные расстройства занимают ведущую роль в клинических проявлениях (вестибулярная, базилярная, шейная), а иногда являются и единственными (доброкачественные головокружения у детей), будучи эквивалентом мигренозного пароксизма. Это свидетельствует, кроме того, об общности патогенетических механизмов, приводящих к мигренозным и вестибулярным пароксизмам, касающихся гистамина и гистаминовых рецепторов. Как уже говорилось, гистамин выделяется при мигрени в результате нейрогенного воспаления, а именно во второй и третьей фазах приступа. В свою очередь, патогенез вестибулярной дисфункции связан с активацией гистаминовых рецепторов, находящихся в головном мозге, преимущественно в гипоталамической области, лабиринте, мозжечке и стволе, а также с ухудшением кровотока во внутреннем ухе и в области вестибулярных ядер. Очевидно, поэтому и существует порочный круг причинно-следственных связей, обусловливающих либо наличие ауры в виде вестибулярных дисфункций, либо головокружение как следствие уже развившегося мигренозного приступа. А в межприступном периоде — либо более частые случаи вестибулярных нарушений у пациентов с мигренью по сравнению с популяцией, либо, наоборот, большая частота мигренозных пароксизмов у лиц с вестибулярной дисфункцией. Именно из-за общности некоторых патогенетических механизмов и существует тесная взаимосвязь вестибулярной и вегетативной дисфункций, на фоне которой часто развивается мигрень.

Так, 70% больных мигренью жалуются на головокружения различного характера, возникающие как во время приступа мигрени, так и в межприступный период болезни, а у 50% обнаруживаются симптомы поражения лабиринта и нарушения при проведении вестибулярных проб. Наиболее ярко кохлеовестибулярные симптомы выражены при базилярной форме мигрени, встречающейся преимущественно у подростков и молодых женщин. В большинстве случаев приступу головной боли предшествуют головокружение системного характера, атаксия, нистагм и шум в ухе, которые могут длиться от нескольких минут до часа. При тяжелых приступах могут развиться двусторонняя слепота, альтернирующий гемипарез или тетрапарез, глазодвигательные расстройства, диплопия, рвота. Особенность базилярной мигрени заключается в том, что неврологические симптомы ауры могут сохраняться и в фазе головной боли, которая внезапно возникает в затылочной области, носит сильнейший пульсирующий характер и может сопровождаться кратковременной потерей сознания. Считается, что в основе очаговых неврологических симптомов ауры при базилярной мигрени лежит ухудшение кровообращения в бассейне вертебробазилярных артерий. Тяжелые варианты базилярной мигрени следует рассматривать как осложненную форму мигрени. Наблюдение за такими пациентами показывает, что с возрастом базилярная мигрень трансформируется в менее тяжелые формы болезни.

Вестибулярные расстройства периферического и центрального характера наблюдаются не только при базилярной, но и при вестибулярной, офтальмической, гемиплегической, афатической и других формах мигрени с аурой. Кроме того, головокружение часто возникает и во время приступов мигрени без ауры.

Особый интерес представляют случаи так называемой «обезглавленной» мигрени, или, согласно международной классификации, мигренозной ауры без головной боли. Приступ данной формы мигрени характеризуется наличием локальных, чаще всего зрительных и вестибулярных, нарушений без последующего возникновения головной боли. Головокружение может носить периферический и центральный характер и сопровождаться пирамидными и сенсорными симптомами. Диагноз такой формы мигрени носит вероятностный характер и требует исключения органических заболеваний мозга, которые могут проявляться вестибулярными и кохлеарными симптомами. Правильной диагностике мигренозной ауры без головной боли помогают наследственный анамнез, возраст, цикличный характер приступов, случаи возникновения мигренозной головной боли, полный регресс симптомов после приступа, дальнейшая трансформация «обезглавленной» мигрени в одну из типичных форм мигрени с аурой или без ауры, а также отсутствие изменений при лабораторно-инструментальном обследовании.

Свои особенности имеет клиническая картина мигрени в детском возрасте. Мигрень у детей наряду с типичными приступами может проявляться в форме так называемых эквивалентов мигрени, или, согласно современной классификации, головных болей периодических синдромов детского возраста. Такого рода синдромы могут быть предвестниками мигрени или связанными с ней. Наиболее частым эквивалентом мигрени у детей является рецидивирующее доброкачественное пароксизмальное головокружение. Этот синдром характеризуется возникновением на фоне полного здоровья кратковременных приступов нарушения равновесия, системного головокружения, тревоги, спонтанного нистагма и рвоты. Неврологический осмотр и дополнительные инструментальные исследования не выявляют у детей патологических изменений со стороны нервной системы или лабиринта. С возрастом при отсутствии адекватной терапии приступы приобретают типичные черты мигрени с головной болью.

Головокружение и атаксия являются весьма частыми симптомами приступа так называемой шейной мигрени (синдром Барре — Льеу, задний шейный симпатический синдром). Впервые М.Дж. Барре (1925) описал симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с остеохондрозом и спондилезом шейного отдела позвоночника. Сходство клинической картины заднего шейного симпатического синдрома с мигренью позволило назвать его шейной мигренью. Приступ шейной мигрени может быть спровоцирован резким поворотом головы или длительно существующим напряжением мышц шеи и затылка. Тупые распирающие, реже пульсирующие боли появляются в шейно-затылочной области, а затем распространяются на всю половину головы и глазничную область. Сторона гемикранической иррадиации боли обычно соответствует стороне шейно-затылочной боли. Головная боль сопровождается головокружением, шумом и звоном в ушах, «затуманиванием» зрения, иногда обморочными состояниями. Продолжительность приступа может колебаться от 30 секунд до нескольких часов. По мнению большинства авторов, приступ шейной мигрени возникает вследствие раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника. В некоторых случаях болевой синдром не носит выраженного характера и на первый план выступают симптомы нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне — кохлеовестибулярные, зрительные и другие очаговые симптомы.

Диагностика шейной мигрени основана на тщательном изучении профиля головной боли, факторов, провоцирующих ее появление, данных неврологического осмотра и дополнительных рентгенодиагностических методах исследования шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области. Дифференциальный диагноз с истинной мигренью в большинстве случаев не представляет сложности. Шейная мигрень является результатом воздействия патологических костных и хрящевых структур на позвоночную артерию и ее симпатическое сплетение. Наиболее распространенная причина этого воздействия — остеохондроз шейного отдела позвоночника, а именно — первого и второго шейного позвонка. Также раздражение может возникнуть не в результате остеохондроза, а как итог травмы, например, хлыстовой, при резком торможении автомобиля и т. д. Позвоночная артерия в конечном итоге обеспечивает кровоснабжение затылочных и задневисочных долей, мозжечка и структур внутреннего уха. Поэтому сдавление артерии или раздражение ее симпатического сплетения вызывает рефлекторный спазм других внутримозговых сосудов, приводит к недостаточному кровоснабжению тех же самых областей, которые поражаются при гемикрании. Отсюда и большое сходство внешних проявлений. Так, при шейной мигрени наблюдаются болевой синдром (жгучая боль в затылке, виске, а иногда и в надбровной области), зрительные нарушения (боль и ощущение песка в глазах, туман перед глазами), вестибулярные проявления (головокружение, шум и треск в ушах, снижение слуха).

Отличить шейную мигрень от истинной гемикрании часто очень просто: необходимо прижать дополнительно позвоночную артерию (создать искусственную компрессию) в точке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток первого шейного позвонка. Если придавливание позвоночной артерии в данной точке провоцирует или усиливает боль, это — шейная мигрень.

В межприступный период болезни у 50% больных мигренью с аурой и у 46% больных мигренью без ауры обнаруживаются неврологические и отологические симптомы, указывающие на неслучайный характер сочетания мигрени и вестибулярных расстройств. Установлено, что у больных мигренью достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются доброкачественное пароксизмальное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярные дисфункции, выявляемые при исследовании спонтанных и вызванных вестибулярных реакций. Ряд авторов высказывает мнение о наличии наследственной и патогенетической связи между синдромом Меньера, пароксизмальным доброкачественным головокружением у детей и взрослых с мигренью. В. И. Бабияк с соавт. (1996) считают, что болезнь Меньера может быть с определенными допущениями отнесена к частному случаю мигрени, а именно к мигрени лабиринта с явлениями его глаукомы.