Клиника (признаки) дифтерии

При токсической форме выражены симптомы общей интоксикации. Локально определяется гиперемия, а в последующем — синюшность зева, гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек. На 2—3 дни болезни появляются толстые налеты грязно-серого цвета, покрывающие миндалины, язычок, мягкое и твердое небо, дужки; язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся; дыхание затруднено, шумное, хрипящее; изо рта исходит специфический сладковато-приторный запах. В зависимости от степени общетоксических проявлений определяются выраженность и распространенность отека шейной клетчатки. Течение гипертоксической формы дифтерии молниеносное, симптомы интоксикации резко выражены: наблюдаются гипертермия, судороги, коллапс; на слизистых дыхательных путей определяются обширные пленки, прогрессирует отек зева и шейной клетчатки.

Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни из-за развития инфекционно-токсического шока и (или) асфиксии. При геморрагической форме налеты пропитаны кровью, имеются множественные кровоизлияния, могут отмечаться кровотечения из носа, ЖКТ, кровоточивость слизистой зева, десен. Дифтерийный круп может быть локализованным (дифтерия гортани) и распространенным (дифтерийный ларинготрахеобронхит, ларинготрахеит).

Выделяют три стадии развития заболевания:

• 1. Катаральная и дисфоническая: температура повышается до 38 °C, умеренная интоксикация, грубый лающий кашель, осиплость голоса.
• 2. Стенотичекая стадия: голос осиплый или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным, дыхание шумное, с затрудненным вдохом, втяжение при дыхании межреберий, нади подключичных ямок, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры.
• 3. Асфиксическая стадия: первоначально отмечается сильное беспокойство, страх смерти, цианоз носогубного треугольника и губ, «парадоксальный пульс»; в последующем дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, менее шумным, уменьшается втяжение межреберий, кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, присоединяется акроцианоз, конечности становятся холодными, тонус мышц быстро снижается. Пульс частый, нитевидный, АД снижено, зрачки расширены. Постепенно происходит нарушение сознания, появляются судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. Смерть наступает в результате асфиксии. Если в результате лечения удается купировать асфиксическую стадию дифтерии, возможно развитие летального исхода в более позние сроки заболевания от паралича дыхания при развитии полирадикулоневрита (происходит поражение нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму), от паралича сердца при повреждении его проводящей системы
• 4. Неотложная помощь при дифтерии

Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Лечение локализованных и распространенных форм ограничивается введением сыворотки. В комплексном лечении больных токсической дифтерией и крупом, кроме того, необходимо проводить патогенетическую терапию, обеспечить строгое соблюдение режима, тщательный квалифицированный уход и диету. Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию зависит от того, какая форма дифтерии предполагается. При подозрении на локализованную дифтерию и дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно. При подозрении на локализованную дифтерию выжидание возможно при условии постоянного наблюдения в стационаре. При гипертоксической и токсической дифтерии II—III степени тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к лечению ПДС, которое проводится под защитой кортикостероидов. Дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения определяются клинической формой дифтерии. Лечение крупа проводится в соответствии со стадией: начальные дозы при I стадии — 15—20 тыс. ME, при II — 20—30 тыс. ME, при III — 30—40 тыс. ME; через 24 часа дозу повторяют, в последующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки.

Кратность введения ПДС определяется формой дифтерии:

• * при локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться однократным введением сыворотки;
• * при задержке таяния налетов через сутки сыворотку вводят повторно;
• * при токсической дифтерии сыворотку вводят через каждые 12 часов;
• * при гипертоксической — через 8 часов. Лечение сывороткой при токсической дифтерии должно быть энергичным:
• * первая доза должна составлять 1/3—½ от курсовой;
• * в первые двое суток больной получает около ¾ всей дозы. В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни.

У больных дифтерийным крупом одновременно с введением ПДС и проведением неспецифической дезинтоксикации, оксигенотерапии, коррекции кислотно-шелочного равновесия, гормональной терапии (в соответствии с формой болезни) решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Необходимо непрерывное наблюдение оперирующего отоларинголога. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки затруднения внешнего дыхания.

При локализованном и распространенном крупе (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная интубация пластиковыми трубками, при нисходящем крупе и крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами токсической дифтерии показана трахеостомия.

В случае развития стеноза и при наличии признаков ОДН II—III ст. показана срочная назотрахеальная интубация, при нисходящем крупе предпочтительна трахеостомия. При тяжелых полиради-кулоневритах — перевод на ИВЛ в плановом порядке. При тяжелых формах дифтерии наряду с сывороточной терапией показана детоксикационная терапия и введение антибиотиков широкого спектра действия. У больных токсической дифтерией III степени тяжести, тяжелых комбинированных формах при поступлении после третьих суток, а также при гипертоксических формах показан плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы. Целесообразно 2—3 кратное проведение плазмафереза. При адекватной терапии введение сыворотки проводится не более 3—4 дней. Лечение сывороткой заканчивается с момента значительного уменьшения токсикоза, налетов, лимфаденита, отека ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. В связи с частым поражением проводящей системы сердца, при дифтерии использование сердечных гликозидов противопоказано.