Результаты и их обсуждение

С целью выявления предикторов развития СВЭ мы проанализировали результаты 3-летнего наблюдения за больными старше 60 лет с ИБС, которые не имели на первом этапе обследования нарушений ритма сердца.

По итогам 3-летнего наблюдения частая СВЭ (более 1000 экстрасистол в сутки) развилась у 23 больных с ИБС. У 86% пациентов с развившейся СВЭ ИБС сочеталась с гипертонической болезнью. По данным эхокардиографии, у лиц с развившейся СВЭ на начальном этапе размер полости ЛП был достоверно больше, чем у пациентов, не имевших в дальнейшем нарушений ритма. И хотя величина ЛП у больных с СВЭ не достигала патологических значений, наблюдающаяся тенденция может являться начальным проявлением «неблагополучия» ЛП, которое может быть связано как с перегрузкой ЛП, так и с развивающимися в нем ишемическими изменениями.

Следует отметить, что результаты дальнейшего обследования подтвердили вклад обоих механизмов в развитие электрофизиологической нестабильности ЛП у пациентов данной группы. Так, анализ структуры ЛЖ у лиц с развившейся СВЭ выявил гипертрофию и увеличение размеров полостей ЛЖ по сравнению с пациентами без аритмии. Известно, что увеличение толщины стенок обуславливает нарушение расслабления желудочка, а увеличение полостей в условиях повышенного уровня артериального давления свидетельствует о наличии гемодинамической перегрузки желудочка, это в совокупности создает неблагоприятные условия для функционирования предсердий, ишемизации и возникновения эктопических аритмогенных очагов.

Данные допплерографии подтвердили предположение о наличии гемодинамической перегрузки предсердий у пациентов с СВЭ. Согласно полученным результатам, у лиц с развившейся СВЭ отмечали достоверное увеличение IVRT и уменьшение показателя Е (показатель, А при этом был таким, как и у пациентов без нарушений ритма). Эти данные в совокупности с достоверным снижением коэффициента Е/А свидетельствуют о нарушении податливости миокарда ЛЖ, то есть о наличии диастолической дисфункции желудочка по типу нарушения расслабления. При данном типе диастолической дисфункции уменьшается вклад пассивного наполнения ЛЖ в диастолу, при возрастающей роли систолы предсердия. Такая гемодинамическая перестройка способствует перегрузке предсердия, его перерастяжению, нарушению контрактильной функции, что в последующем может привести, с одной стороны, к легочной гипертензии и сердечной недостаточности, а с другой — создает предпосылки для развития предсердных нарушений ритма, что подтверждается нами в данном исследовании.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, лица с предсердной экстрасистолией на начальном этапе обследования имели более высокий, чем в группе сравнения, показатель времени суточной ишемии, основной составляющей которого была ишемия, не связанная с гемодинамическими предпосылками.

Наличие зон негомогенности миокарда у пациентов с СВЭ подтверждают данные ЭКГ высокого разрешения. Согласно полученным результатам, частота ППП у таких больных на начальном этапе наблюдения составляла 38%, тогда как у пациентов без аритмий — 19%.

О наличии органического субстрата для развития СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС позволяют говорить также показатели вариабельности ритма сердца: показатели вегетативной регуляции у пациентов с развившейся СВЭ и у лиц с сохранившимся ритмом достоверно не различались.

Данные об отсутствии различий состояния вегетативной регуляции при развитии СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС представляют несомненный интерес, поскольку известно, что суправентрикулярные нарушения ритма у лиц молодого и зрелого возраста зачастую являются отражением вегетативного дисбаланса, причем как его симпатического, так и парасимпатического компонентов.

Поэтому отсутствие признаков вегетативной дисрегуляции в совокупности с данными о наличии органических изменений миокарда подтверждает неблагоприятный прогностический характер СВЭ как маркера гемодинамической перегрузки и ишемии предсердий.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС является следствием органического поражения предсердий в результате гемодинамической перегрузки, прерастяжения и ишемизации предсердий. Поэтому частая СВЭ у таких больных может быть расценена как показатель неблагоприятного течения ИБС. Этот вывод подтверждают результаты сравнительного анализа морфофункционального состояния миокарда у больных с развившейся СВЭ по данным 3-летнего наблюдения. Согласно данным, представленным в таблицах, развитие СВЭ происходило на фоне увеличения толщины стенок и полостей ЛЖ и ЛП, нарастания диастолической дисфункции ЛЖ и, соответственно, перегрузки ЛП. Также у этих больных наблюдали значительное увеличение длительности суточной ишемии, преимущественно за счет ишемии, не связанной с гемодинамическими предпосылками.

По результатам логистического регрессионного анализа, наиболее значимыми показателями для прогноза развития частой СВЭ являются длительность суточной ишемии, отношение Е/А — характеризующее состояние диастолической функции миокарда, размер ЛП, ФВ ЛЖ и КСО ЛЖ.

На основании полученных данных вероятность развития СВЭ может быть рассчитана по формуле: Р = 1/(1+е-у), где Р — вероятность развития СВЭ; е — коэффициент, равный 2,71; у — стандартное уравнение, которое для данной выборки имеет вид:

у = 21,04 + 7,2 ВСИ + 4,3 Е/А + 4,1 ЛП + 2,2 ФВ ЛЖ + 1,6 КСО ЛЖ, где ВСИ — время суточной ишемии.

Очевидно, что представленные показатели характеризуют степень коронарной недостаточности и перегрузку ЛП, что согласуется с предположением об органическом характере СВЭ у больных старше 60 лет с ИБС.

Согласно кривым Каплана — Мейера, вероятность сохранения правильного синусового ритма у больных с ИБС, у которых уровень прогностических факторов развития СВЭ выходит за пределы пороговых значений, достоверно ниже, чем у пациентов, имеющих уровень этих показателей в границах пороговых значений. Также у таких пациентов достоверно выше частота наджелудочковой экстрасистолии.

Чувствительность и специфичность установленных предикторов свидетельствуют о достаточно высоком уровне прогностической значимости этих показателей. Об этом же позволяет говорить высокая (в среднем 50%) положительная предсказующая ценность представленных предикторов.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что СВЭ у больных пожилого возраста с ИБС является показателем органического поражения (ишемизации) миокарда предсердий, и ее наличие требует применения не только антиаритмических препаратов, но и обязательного назначения лекарственных средств, действие которых направлено на уменьшение нагрузки на предсердия и обеспечение их адекватной перфузии и метаболизма.