Ишемическая болезнь сердца

Проделав огромный путь от непрямых операций на сердце у больных ишемической болезнью сердца, сейчас, в начале XXI века, хирургия имеет твердые, но достаточно ограниченные возможности в лечении больных с вышеназванной патологией в связи со стремительным развитием эндоваскулярных методов лечения, генной и молекулярной терапии, электротерапии и т. д. В 1964 г В. И. Колесов предложил и осуществил операцию маммарно-коронарного анастомоза на сокращающемся сердце. В 1977 г. Р. Фавалоро выполнил в клинике первую операцию аортокоронарного шунтирования с использованием венозного трансплантата. Прошло менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ишемической болезни сердца была предложена сначала ангиопластика, а затем стенти-рование суженных коронарных артерий. В ответ на это кардиохирурги вернулись к идее В. И. Колесова и, начиная с 1991 г., эффективно развивают это новое направление миниинвазивной хирургии, а точнее — операции коронарного шунтирования на сокращающемся сердце.

Статистические данные свидетельствуют о том, что из 4 пациентов, которым была выполнена коронарография, двум выполняется эндоваскулярная процедура, одному хирургическая, а один не оперируется либо в силу недостаточной выраженности заболевания, но чаще в силу того, что невозможно этому пациенту выполнить ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое. Это побудило исследователей интенсифицировать свои усилия в поиске альтернативных методов лечения для неоперабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возлагались очень большие надежды, является метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМР). Идея ее состоит в том, чтобы в толще миокарда левого желудочка создать сквозные канальцы от эпикарда к эндокарду, которые могли бы стать источником прямого кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого был предложен, так называемый, сердечный СО2-лазер. Высокая мощность (до 1 кВТ) и синхронизация воздействия с сердечным сокращением (воздействие в фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы создать одно отверстие диаметром примерно в 1 мм. Причиной, по которой метод молниеносно получил признание, была в том, что сразу после операции у больного прекращались приступы или проявления стенокардии. Механизм купирования боли окончательно не установлен. Между тем по мере расширения практики использования метода стали появляться отрицательные отзывы в связи с тем, что, кроме купирования приступа, это лечение не давало улучшения насосной функции сердца. Кроме того, гистологически было установлено, что большинство канальцев уже к 1-му году после операции перестают функционировать. Следующим шагом использования ТМР было комбинированное использование операции аортокоронарного шунтирования с сочетанным воздействием ТМР в зонах, в которых невозможно было выполнить аортокоронарное шунтирование (АКШ). Рандомизированное исследование, проведенное в 21 ведущей клинике США, подтвердило существенное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР (21%), оживило интерес к ТМР и способствовало его признанию FDA в качестве клинического пособия. Применение ТМР в сочетании с аортокоронарным шунтированием позволяет более полноценно реваскуляризировать миокард, максимально снять проявления стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость, отдаленные результаты и качество жизни. В НЦССХ для более прецизионного использования ТМР до операции проводится радионуклидное картирование сердца с целью определения уровней реваскуляризации. Это позволяет дополнить прямое шунтирование коронарных артерий и выполнить ТМР с большой точностью. При таком подходе было установлено, что удлиняется продолжительность функционирования вновь созданных канальцев, а также отмечено более интенсивное формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозга у больных, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда или трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию, позволяет снять болевой синдром. Достоинством метода является относительная его простота, с одной стороны, а недостатком — дороговизна и непродолжительная эффективность. Поэтому метод внедряется в практику относительно медленно и маловероятно его серьезное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиогенез и генная терапия, относится к новейшим методам лечения больных с ишемической кардиопатией. Экспериментально было установлено, а впоследствии подтверждено некоторыми клиническими результатами, что имплантация сократительных клеток в фиброзную ткань постинфарктного рубца возвращает определенную степень функционального состояния этой зоны. На первом этапе для практических нужд использовались аутологичные скелетные миобласты, но могут использоваться и другие клетки, как, например, стромальные клетки костного мозга и гепотопоэтические стволовые клетки. К такой мысли исследователи приходят на основании их плюропотенциальности и возможности использования их в качестве аутографтов. Следует, однако, установить некоторые ключевые доказательства:

1. Преимущества и недостатки этих различных донорских клеток.

Уровень, при котором «клеточные прививки» начинают улучшать сердечную функцию (т.е. увеличение сократимости) или активно или пассивно (т.е. уменьшая размеры инфаркта и ремоделирования).

Развитие стратегии, направленной на увеличение клеточной выживаемости.

Идентификация сердечных болезней, для которых «клеточная прививка» является наиболее значимой.

Параллельно с экспериментальными работами в настоящее время проводится большое количество клинических исследований, которые требуют исключительной осторожности в решении основного вопроса, может ли клеточная трансплантация улучшить результаты лечения больных сердечной патологией, в основном с коронарной патологией. Основная проблема сегодняшнего дня состоит в том, что неизвестны механизмы, с помощью которых трансплантация клеток улучшает функцию сердца. Существует, по меньшей мере, три гипотезы, пытающиеся обосновать этот механизм. Во-первых, считается, что эластические свойства имплантируемых клеток могут «усиливать» стенку желудочка и уменьшать постинфарктную зону. Другим механизмом воздействия трансплантированных клеток полагают усиление сократимости за счет более эффективного проведения возбуждения по сердцу. Наконец, существует мнение, что трансплантированные клетки служат своеобразной платформой, позволяющей расти и способствовать ангиогенезу, что делает возможным размножение самих клеток, взятие на себя функции гибернированного миокарда. Все три этих механизма в настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим, весьма привлекательным экспериментально-клиническим методом лечения сердечной недостаточности, обусловленной ишемической болезнью сердца, является плановая генная терапия. Основными элементами успешной генной терапии являются подходящий вектор для введения и распространения гена в клетки, которые представляют интерес, оптимальный протокол для введения гена и идентификация соответствующих путей проведения и молекулярных барьеров. Цель генной терапии состоит в улучшении функции кардиомиоцита через оптимизацию гомеостаза кальция и функции бета-адренорецепторов. Доклинические исследования показали очень высокую эффективность и перспективность такой терапии. К числу важнейших проявлений внутриклеточного нарушения кальциевого гомеостаза относится нарушение на уровне саркоплазматического ретикулума, плотность и функции бета-адренорецепторов, рост циклических аденозин-монофосфатов и апоптоз. Как известно, внутриклеточный кальций играет интегральную роль в сокращении и релаксации миоцитов сердца и строго контролируется механизмами, которые регулируют его подъем и падение в цитоплазме. Несмотря на существенные достижения в области генной терапии за последнее 10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно войдет в клиническую практику. Можно констатировать, что имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют надеяться на то, что генная терапия займет очень важное место в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов лечения ишемической болезни сердца в клинической практике сохраняет колоссальное значение проблема осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся аневризма левого желудочка, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическая митральная недостаточность.

Существенные успехи достигнуты в лечении аневризмы сердца. Разумеется, за последние годы существенно улучшилась диагностика этого осложнения, методы предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания пациента. Однако кардинальное значение имело раскрытие механизмов декомпенсации в результате развития аневризмы и выявление факторов, имеющих значение в прогнозе операций. Почти 10 лет потребовалось на установление значения геометрии левого желудочка в восстановлении насосной функции сердца. В результате этого было установлено, что не существует альтернативы геометрической коррекции левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца. Операция эндовентрикулопластики левого желудочка, предложенная V. Dor, позволила предельно ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой перегородки и одновременно видоизменить в более физиологическую сторону форму левого желудочка. Позднее было осознано, что для создания оптимальной формы левого желудочка целесообразнее использовать синтетическую заплату, края которой пришивались к пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда. Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исходной форме левого желудочка пациента. Ограничение полости левого желудочка зоной здорового миокарда позволило существенно повысить фракцию выброса желудочка. Наконец, ограничение переходных зон в несокращающейся части позволяет исключить приступы желудочковой тахикардии, если таковые имелись. В настоящее время накоплен значительный опыт применения операций геометрической коррекции аневризмы левого желудочка. Фракция выброса после таких вмешательств возрастает на 15−20% сразу после операции. Практически не регистрируются случаи желудочковой тахикардии. Операция дополняется шунтированием стенозированных коронарных артерий, что существенно улучшает послеоперационное течение и прогноз. Национальный институт здравоохранения (США) в настоящее время финансирует большое мультицентровое исследование, посвященное значению геометрии левого желудочка при коррекции аневризм сердца. Завершение этого исследования позволит получить исключительно важную информацию для хирургической практики.