Клинико-иммунологическая характеристика и особенности терапии атопического дерматита у детей с гипериммуноглобулинемией Е

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Активация синтеза IgE является ведущим патогенетическим звеном в развитии атопических заболеванийуровень общего IgE в значительной мере определяет степень сенсибилизации организма и выраженность клинических проявлений атопии. Аллергические заболевания, сопровождаемые более высокой продукцией IgE, в большинстве своем характеризуются тенденцией к более тяжелому течению. До настоящего времени исследования в этом направлении велись применительно к отдельным заболеваниям, без учета степени продукции IgE. В то же время остается мало исследованными проявления атопии с очень высоким уровнем IgE. Влияние гиперпродукции IgE на развитие и течение аллергического процесса и в частности на формирование и течение кожных проявлений аллергии. Не определенны факторы, индуцирующие развитие гипериммуноглобулинемии Е.

С другой стороны гипериммуноглобулинемия Е, Job’s синдром или гипер IgE-синдром это заболевание, которое начинается в раннем детском возрасте и имеет лишь в своем дебюте клинические проявления сходные с тяжелой атопией, а именно с тяжелым течением атопического дерматита, постоянно осложняющейся вторичным инфицированием, ранним развитием тяжелой бронхиальной астмы. С возрастом, у пациентов появляются гнойные, холодные абсцессы, рецидивирующие тяжелые инфекционные повреждения не только кожи, но и дыхательных путей вызванные St. aureus и грибковой инфекцией, которые часто приводят к серьезным, угрожающим жизни и приводящим к высокой инвалидизации, тканевым повреждениям, таким как пневмоцеле и пневмоторакс или Т-клеточные лимфомы, к состояниям которые не свойственны пациентам с атопией (Ег1еууп-Ьа]еипеззе, Лгауеп КБ е1 а1, 2002). Важность своевременной диагностики гипериммуноглобулинемии Е обусловлена тем, что обычные методы лечения не эффективны. Для достижения клинического эффекта применяются не только иммуноглобулины, интерферон-у и антибиотики, но и даже пересадка костного мозга, причем противоаллергические методы лечения по своей важности отступают на второе место (веппегу АЛ, е1 а1, 2002).

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики т.к. неадекватная терапия приводит к высокой инвалидизации, связанной с инфекционными осложнениями, высокой частотой Т-клеточных лимфом, быстро приводящих к смертельному исходу (Негшаппз-Ье Т, Р1егаг<3 вЕ).

В литературе мало исследован вопрос катам нестических наблюдений за детьми с аллергическими заболеваниями протекавшими с гипреиммуноглобулинемией Е. Целесообразность подобного рода наблюдений очевидна в связи с возможностью получить информацию о специфических и не специфических факторах, способных ингибировать синтез общего и специфических ^Е.

Все вышеизложенное подтверждает необходимость своевременной диагностики и определения терапевтической тактики лечения для детей с тяжелыми проявлениями атопии и с идиопатическим иммунодефицитом — гипериммуноглобулинемией Е, что позволит повысить эффективность лечения, и снизить инвалидизацию больных и повысить их качество жизни.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является установить, частоту развития гипериммуноглобулинемии Е среди детей и подростков, страдающих кожными проявлениями атопии, определить особенности их клинических проявлений и оценить эффективность методов лечения кожной аллергии у детей с гипер^Е синдромом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту гипериммуноглобулинемии Е у детей и подростков с аллергическими заболеваниями.

2. Изучить особенности клинических проявлений кожной аллергии у детей с гипериммуноглобулинемией Е.

3. Дать оценку состояния гуморального и клеточного иммунитета у детей с атопическим дерматитом с гипериммуноглобулинемией Е.

4. Изучить эффективность патогенетической терапии у детей и подростков с кожными проявлениями аллергии и гипериммуноглобулинемии Е.

5. Изучить прогноз гипериммуноглобулинемии Е, в детском и подростковом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в России проведено комплексное клинико-иммунологическое изучение гипериммуноглобулинемии Е у детей и подростков с кожными и респираторными проявлениями аллергии, что позволило определить ее частоту, выявить факторы риска, особенности клинического течения.

Выявлено, что гипериммуноглобулинемия Е наиболее часто встречается среди детей с ранним и тяжелым течением атопического дерматита у 31,9%,.

Доказана диагностическая значимость систематического определения таких иммунологических параметров, как уровень общего^Е, ПМР-у, фагоцитарной активности нейтрофилов, микробиологического и рентгенологического исследования органов дыхания, показатели которых значительно меняются в зависимости от стадии болезни, методов лечения и возраста пациента.

Дана оценка своевременных методов патогенетической терапии аллергических заболеваний сопровождающихся гипериммуноглобулинемией Е у детей и подростков.

Изучен прогноз гипериммуноглобулинемии Е, выявленной в раннем детском возрасте и показано значение своевременной диагностики гипериммуноглобулинемии Е.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Показана важность раннего выявления гипериммуноглобулинемии Е среди детей с атопическим дерматитом в раннем детском возрасте. Определены особенности клинических проявлений этого заболевания и состояние иммунной системы.

Детально показаны иммунологические и неиммунологические методы диагностики заболевания. Определена терапевтическая тактика у детей с кожными проявлениями атопии и гипер 1§ Е-синдромом.

Предложенный способ повышения эффективности лечения глюкокортикостероидными мазями помогает не только сократить срок применения глюкокортикостероидов, уменьшить частоту вторичного инфицирования кожи, но и уменьшить развитие деструктивных изменений ткани.

Результаты катамнестического анализа показали зависимость прогноза заболевания от своевременной диагностики и эффективности применяемой патогенетической терапии.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Научного центра здоровья детей РАМН и Клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Получен патент на изобретение «Способ повышения эффективности лечения глюкокортикостероидными мазями», 2001 г., № 2 170 092.

Разработанные способы диагностики гипериммуноглобулинемии Е у детей, комплексное этапное лечение и наблюдение за больными рекомендуются для внедрения в аллергологических, иммунологических, дерматологических и пульмонологических Центрах, отделениях областных и республиканских больниц, клиник, диспансеров и поликлинических отделений. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических и лечебных факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей, в частных диагностических и лечебных центрах.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Гипериммуноглобулинемия Е генетически обусловленное заболевание с поражением иммунной, костной системы и зрения.

2. В отличие от тяжелого атопического дерматита гипер IgE-синдром имеет черты иммунодефицитного заболевания с рецидивирующими инфекциями, характеризующимися кожными и респираторными инфекциями, вызванными St. aureus и тяжелой грибковой инфекцией, которая часто сопровождается тканевым повреждением.

3. Для выявления гипер IgEсиндрома у детей с тяжелыми атопическими заболеваниями должно проводиться комплексное иммунологическое обследование с определением общего IgE, фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня INF-y. Полученные результаты должны интерпретироваться с учетом проводимой терапии (применение глюкокортикостероидов), а при выявлении повышенного уровня IgE должен проводиться иммунологический мониторинг.

4. У пациентов гипер IgEсиндром тяжелая бронхиальная астма с деструктивными изменениями и лимфомы кишечника могут развиваться в детском и подростковом возрасте при отсутствии адекватной терапии направленной на снижение синтеза иммуноглобулина Е, который в больших концентрациях в сыворотке крови обладает иммуносупрессивным эффектом.

5. Лечение больных с гипериммуноглобулинемией Е должно быть комплексным с учетом фазы заболевания и высокого риска развития вторичной инфекции. При применении топических стероидов необходимо учитывать их иммуносупрессивный эффект и повышение риска развития тяжелой вторичной инфекции. В связи с этим целесообразно сочетанное применение иммуномодуляторов и антибактериальных и антимикотических препаратов. Сочетание гепарина и глюкокортикостероидов в низких концентрациях является оптимальным выбором для больных с тяжелым атопическим дерматитом и гипер IgE-синдромом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе детских аллергологов (Москва-2003), на XXI Конгрессе Европейской Ассоциации аллергологов и иммунологов (Италия, Неаполь 2002), XXII Конгрессе Европейской Ассоциации аллергологов и иммунологов (Франция, Париж-2003), XXIII Конгрессе Европейской Ассоциации аллергологов и иммунологов (Германия, Мюнхен-2005) и на совместной научной конференции отделения аллергологии и лаборатории иммунологии Научного центра здоровья детей и подростков РАМН (2005). ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация выполнена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор и собственные исследования), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 41 отечественных и 177 иностранных источников, иллюстрирована 11 таблицами, 38 рисунками и 4 выписками из историй болезни.

ВЫВОДЫ.

1. Гипер 1§-Есиндром это генетическое, иммунодефицитное заболевание которое начинается в очень раннем детском возрасте до 3 месяцев — 97,29% из них до 2 месяцев — 81,08%, с признаков тяжелого атопического дерматита и приступов тяжелой бронхиальной астмы, возникающей до 3 лет и сопутствующих рецидивирующих инфекционных осложнений, требующей интенсивной терапии.

2. Неиммунными и невоспалительными проявлениям гипериммуноглобулинемии Е являются нарушение развития костной ткани: у 86,47% позднее прорезывание зубов, у 32,43% прикорневое затемнение эмали, у 40,5% детей отставание костного возраста, у 13,5% остеопорозсоединительной ткани — гиперэкстензия суставов у 29,7% и нарушение зрения у 42,8% детей старше 3 лет в виде катаракты и дальнозоркости.

3. Наиболее часто гипериммуноглобулинемия Е обнаруживается у детей до 3 лет с тяжелым течением атопического дерматита 31,9%, который характеризуется глубоким и распространенным поражением кожи, имеющий многокомпонентный характер с симптомами атопии и вторичного инфицирования, резистентного к стандартной терапии, с частыми обострениями, возникающими при малейшем ослаблении лечения или нарушении диеты.

4. Тяжелая бронхиальная астма у детей старше 8 лет сопровождается рецидивирующими пневмониями, а пневмоцеле, легочное кровотечение, связанное с деструктивными изменениями в легочной ткани и особенно пневмоторакс являются отличительной чертой заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ранние и тяжелые проявления атопии, склонность к вторичному инфицированию и наличие множественных стигм атопии являются обязательными показаниями для иммунологического обследования пациента и своевременной диагностики гипеиммуноглобулинемии Е.

2. Выявление высокого уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови требует длительного наблюдения, направленного на профилактику возможных осложнений, тщательного выявления и детализацию степени патологических процессов, возникающих у больных с тяжелой атопией в сочетании с иммунодефицитом.

3. Терапия пациентов с гипериммуноглобулинемией Е должна основываться на индивидуальном подборе препаратов и доз ориентируясь на клинические проявления, индивидуальную переносимость и на изменения показателей иммунитета до и во время проводимой терапии.