Лечение сочетанных хронических деструктивных периодонтитов

Гречишников В.В.

Г. Ставрополь. Ставропольская государственная медицинская академия.

Кафедра терапевтической стоматологии.

Наиболее тяжёлой патологией, составляющей одну актуальных проблем теоретической и практической стоматологии, являются сочетанные поражения периодонта, характеризующиеся развитием деструктивного процесса в области верхушек корней, на боковых поверхностях и в межкорневой зоне (2, 5, 6, 10).

Длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, в дальнейшем неспособных к полноценной регенерации (3, 4, 11). Наличие в зубодесневой системе данных очагов не только значительно снижает иммунные свойства организма, но и в ряде случаев создаёт проблемы для консервативного вмешательства (1, 3, 8).

В научно-медицинской литературе обширные деструктивные поражения периодонта причисляются к абсолютным показаниям к удалению причинных зубов (2,8).Вместе с тем, в последние годы сформировалось научное направление, в основе которого заложен принцип применения органосохраняющих подходов и методов терапии. Среди них всё более глубокое признание получает метод направленной регенерации (3, 7, 8, 9, 10).

Учитывая значительный потенциал теоретических и прикладных исследований в данном направлении, авторами настоящей статьи на основе выполненных собственных клинико-экспериментальных исследований разработан метод лечения сочетанных хронических деструктивных периодонтитов.

Материал и методы. Клиническое обследование и лечение проведено у 80 пациентов с сочетанными хроническими деструктивными периодонтитами и 80 зубов. Из указанного числа 20 пациентов составили контрольную группу, лечение 20 зубов которых выполнено по общепринятой схеме с полноценным выполнением эндодонтических этапов, включая пломбирование корневых каналов эндометазоновой пастой с мелкодисперсной гидроксиапатитной керамикой и выведением лечебной композиции за верхушки корней в деструктивные очаги.

В контрольной группе с сочетанными поражениями периодонта по 1 типу вылечено 5 зубов, по 2 типу — 6 зубов, по 3 — 9 зубов.

В основной группе были сформированы 2 подгруппы по 30 пациентов, лечение 60 зубов которых с сочетанными хроническими деструктивными периодонтитами осуществлено по разработанным методам.

В первой подгруппе вылечено 5 зубов с 1 типом поражения периодонта, 10 зубов — со 2 типом и 15 зубов — с 3 типом поражения.

Во второй подгруппе пациентов пропорция была несколько иной: с 1 типом поражения периодонта — 6, со 2 — 4, с 3 типом — 20. Классификационные признаки поражения периодонта описаны ранее в научных работах, изданных в 2000 году (6). Суть разработанных методов лечения сочетанных хронических деструктивных периодонтитов заключается в 3 принципиально важных этапах: выполнении эндодонтии, активной заапикальной терапии, экстрадентальном туннельном доступе к очагу поражения.

Эндодонтический этап выполняли по общепринятой схеме с тщательной инструментальной подготовкой и обработкой корневых каналов, последовательной медикаментозной подогретыми до 40 -45 градусов растворами: 3% гипохлоритом натрия и стерильным физиологическим раствором.

С целью окклюзии микробной флоры тканевых субстратов деструктивных очагов и активизации репаративных процессов заверхушечно канаплонаполнителями выводили взвесь, содержащую гексорал, эубетал, глицерин и мелкодисперсную пористую гидроксиапатитную керамику до заполнения полостного дефекта. Затем корневые каналы по типу «сэндвича» пломбировали эндометазоновой пастой с добавлением окиси цинка и мелкодисперсной биокерамики до верохушечного отверстия или с небольшим выведением за апекс.

Для санации деструктивных очагов в межкорневых и околокорневых участках периодонта экстрадентально через слизистую оболочку и костные структуры альвеолярных отростков твёрдосплавными борами и фрезами формировали туннельные доступы с индивидуальным наклоном относительно оси зуба и с возможностью создания максимальной длины туннеля. Тканевые детриты из туннельных каналов удаляли струёй подогретого физиологического раствора с помощью игл для карпульного шприца. Деструктивные очаги обрабатывали подогретыми растворами гипохлорита натрия и иммобилизованным на силард-геле эубеталом, антибактериальным препаратом нового поколения .В сформированных каналах оставляли турунды с указанным гелевым составом на 1 сутки.

Во второе посещение турунды удаляли, а сформированные полости и деструктивные очаги заполняли двумя видами разработанных композиций.

В первой подгруппе в 30 зубах пациентов применяли композицию в виде геля, содержащего гексорал, эубетал, глицерин, мелкодисперсную пористую гидроксиапатитную керамику и окись цинка путём введения под давлением из шприца. В области 30 зубов второй подгруппы пациентов туннельные каналы запечатывали цилиндрической формы блоками из пористой гидроксиапатитной керамики, предварительно обработав их в растворе глицерина с эубеталом. Блоки необходимых размеров изготавливали перед началом лечения. На слизистую оболочку во всех случаях накладывали по одному шву и покрывали биологическим клеем.

Процедуры проводили под местным обезболиванием. Всем пациентам основной группы назначали антибиотики широкого спектра действия по схеме.

Качество лечебной работы контролировали общепринятыми клиническими и рентгено-радиовизиографическими методами в течение 1 года. Цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (И. Ойвин, 1964).

Результаты исследования. Эффективность проведённых лечебно-реабилитационных мероприятий определяли путём сопоставления 2 основных критериев: клинического и рентгено-радивизиографического благополучия.

В ближайшие сроки после лечения клинические проявления характеризовались различной степенью выраженности симптомов «раздражения периодонта».

При анализе лечения на 3 сутки в контрольной группе у 6 (30,00%) пациентов, периодонт зубов которых поражён по 3 типу, выявлена резко болезненная перкуссия. В 4 (20,00%) из этих 6 случаев явления болезненности сопровождались гиперемией и незначительным, но плотным инфильтратом слизистой оболочки причинных зубов. Кроме этого, болевой симптом определён ещё у 5 пациентов, что в совокупности составило 55,00%. На 7−14 сутки у большинства пациентов болевой симптом снижался до умеренной степени, за исключением 3 (15%), у которых реактивные проявления усилились. К 14 суткам им были выполнены послабляющие разрезы по переходной складке и назначена противовоспалительная терапия.

В основной группе пациентов, непосредственно после проведённого лечения и через 1 сутки, отмечалось появление умеренно выраженного болевого симптома, но напряжённого характера, который в большей степени соответствовал объёму вмешательства. На 3 сутки в первой подгруппе у 8 (26,66 1,33%) появилась средней интенсивности болезненная перкуссия, (Р 0,05), а во второй подгруппе число подобных случаев было несколько ниже 5 (16,67 1,18%), (Р0,05). На 7−14 сутки болевой симптом у 7 (23,331,02%) пациентов первой подгруппы сочетался с сосудистой реакцией и умеренным отёком в области причинных зубов, (Р 0,01). Во второй подгруппе эти явления были установлены у 4 (13,33 1,23%) пациентов, (Р 0,05). В более поздние сроки реактивный процесс достаточно интенсивно снижался под влиянием противовоспалительной терапии.

Следует отметить, что при анализе результатов лечения в ближайшие сроки существенных различий, как в клиническом плане, так и в статистическом, у пациентов контрольной и основной группы не установлено. Клинические проявления, в основном, соответствовали объёму вмешательств. Вместе с тем, наблюдались случаи быстро протекающих обострений хронических воспалительных процессов в периодонте, в связи с чем возникла необходимость интенсивной терапии.

Сравнительная оценка результатов лечения в отдалённые сроки, до года, выявила существенные различия в основной и контрольной группах.

Критерии состояния такие, как дискомфорт, периодически появляющаяся болезненность отмечены у 12 (60,00%) пациентов контрольной группы. Через 4−6 месяцев, возникшие осложнения повлекли за собой удаление 4 причинных зубов (20,00%), а в 2 (10,00%) случаях развилась подвижность зубов 1−2 степени. Рентгено-радиовизиографическая оценка позволила установить в динамике положительную тенденцию к регенерации околокорневых тканей у 11 пациентов (55,00%). В 2 (10,00%) случаях выявлена стабилизация с уменьшением площади реактивных изменений вокруг деструктивного очага на 14,46 1,02%, (Р0,05). У 5 (25,00%) пациентов в течение года отмечались обострения, которые были купированы соответствующей, адекватной состоянию, терапией. Площадь реактивных изменений у этих зубов не увеличивалась и не уменьшалась.

Результаты лечения у данной группы пациентов были отнесены к неблагоприятным.

Следовательно, положительные результаты лечения в контрольной группе установлены у 13 (65,00%) пациентов, а неблагоприятные исходы — у 7 (35,00%). (Р0,05).

Лечение в основной группе пациентов сочетанных хронических деструктивных периодонтитов новыми методами на основе 2 видов композиций клеточно-остеопротективного действия имело существенное различие по сравнению с контрольной. Как следует из данных сравнительного анализа, в течение первого месяца реактивные изменения стихали почти у всех пациентов, за исключением 4 (13,33 1,66%) пациентов из второй подгруппы, у которых сохранялось чувство тяжести и незначительной болезненности при горизонтальной перкуссиии.

К 6 месяцам отмечалось клиническое благополучие у 56 пациентов (93,33% 1,13%), (Р0,01). В 4 (6,67 1,23%) случаях состояние дискомфорта сочеталось с переодически возникающей болезненностью. У 2 (3,33 1,06%) пациентов осуществлено повторное вмешательство, в связи с обострением.

Реакция тканевых компонентов на лечебную композицию у пациентов первой подгруппы характеризовалась уменьшением площади реактивных изменений на 34,64 1,82% ,(Р 0,01), а деструктивного очага на 14, 181,8%, (Р0,05%), при повышении рентгенологической плотности на 18,14 1,12%, (Р0,05). Только у 4 пациентов (13,33 1,66%) на фоне уменьшения зоны реактивных изменений размеры и рентгенологические характеристики деструктивных очагов не претерпели изменений.

У пациентов второй подгруппы в окружающих туннельные каналы тканях отмечалось некоторое увеличение площади реактивных изменений.

Непосредственно вокруг деструктивных очагов зоны реактивных изменений уменьшились на 22,12 1,64% -26, 14 1,32%,(Р 0,05). На этом фоне чётко прослеживалось уменьшение деструктивных очагов на 16,69 1,30, (Р 0,05) с изменением конфигурации за счёт формирующихся инвагинатов костных структур из костных краёв дефектов. Явлений дестабилизации патологического процесса не установлено.

В интервале от 6 до 12 месяцев показатели регенерации тканевых компонентов в полном объёме установлены у (49 81,67 1,72%) пациентов, (Р0,05). Об этом свидетельствовало стирание границ зоны реактивных сдвигов, краёв костных дефектов, организованной костной структуры регулярного типа и повышенной рентгенологической плотности с наличием фрагментов имплантационного материала. Стабилизация процесса, обнаруженная у 8 пациентов (13,331,66%), характеризовалась уменьшением зоны реактивных сдвигов почти до границ деструктивных очагов, центральная часть которых выполнена фрагментированным имплантационным материалом и нерегулярного типа костными балочками, (Р0,05).

Появление симптомов «раздражения», дискомфорта и периодической боли отмечали 3 пациента (5,001,05%) при функциональной нагрузке.

Статистические показатели, отражающие результаты лечения в отдалённые сроки, не имели существенных различий в первой и второй подгруппах основной группы пациентов.

Выполненный сравнительный анализ позволяет утверждать, что лечение сочетанных хронических деструктивных периодонтитов со значительным объёмом деструкции околокорневых тканей должно выполняться комплексным, двухтрёхэтапным методом, с обязательной медикаментозной санацией деструктивного очага, последующим его заполнением полипотентными лекарственными композициями клеточно-остеопротективного действия, что позволяет обеспечить принцип пролонгированной терапии. Весьма эффективным способом, обеспечивающим эти условия, является предлагаемый туннельный доступ к деструктивному очагу.

Таким образом, комплексный метод сочетанных хронических деструктивных периодонтитов обеспечивает анатомо-функциональную полноценность зубов в 81,67 1,72, ранее подлежавших удалению (Р0,01).