Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии у беременных

1. Паспортная часть

Ф.И.О. пациентки: ***.

Возраст пациентки: 27 лет Место работы: магазин «Ассорти», продавец Место жительства: Новоазовский район, с. Приморское ул. Садовая 18а.

Дата поступления в клинику: 29.03.14 г. 12.00.

Дата курации: 09.04.2014 г.

2. Жалобы Жалобы при поступлении: пациентка жалуется на тянущую, ноющую боль в области поясницы.

Жалобы на момент курации: жалоб на момент курации пациентка не предъявляет.

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родилась в 10.08.86 году в с. Приморское, в полной семье. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Наследственный анамнез не отягощен. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу.

Профессиональный анамнез: в настоящее время работает в магазине «Ассорти» продавцом. Рабочий день нормирован. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно.

Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха, ОРВИ в детском возрасте. 17.12.13 года была проведена правосторонняя чрезкожная нефростомия, 19.11. 13 ренефротомия.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, последнее обострение наблюдалось 8 неделе беременности.

Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез: замужем. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, укусы насекомых, грызунов отрицает. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

4. Акушерский анамнез Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня, наступают через 26 — 30 дней, умеренные, безболезненные.

Половая жизнь: началась с 18 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, муж здоров.

Перенесенные гинекологические заболевания: не болела.

Первая беременность — срочные роды 2001 г. Вторая беременностьмедицинский аборт 2011.

Течение данной беременности:

• 1. Беременность третья, роды вторые.
• 2. Дата начала последней менструации: 17.07.13 г.
• 3. Течение первой половины беременности протекало с угрозой прерывания беременности на 8 неделе. Впервые обратились в женскую консультацию на 12 неделе беременности.
• 4. Течение второй половины беременности: на 20−21 неделе была госпитализирована в гинекологическое отделение, на 22 неделе — в родильный дом, 17.12.13 г. было проведена ренефростомия.
• 5. Дата первого шевеления плода не помнит.
• 5. Status praesens
• 1. Общий осмотр.

Рост — 162 см. Вес — 58,1 кг. Температура тела — 36.8С. Тип телосложения — нормостенический. Состояние удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) одиночные, размером до 1 см в диаметре, мягко-эластичной консистенции, подвижны, не спаяны с мягкими тканями и между собой, нечувствительны, безболезненные при пальпации. Дыхание везикулярное, ритмичное. Тоны ясные, звучные, ритмичные АД на правой руке 110/70, на левой руке 100/60.Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжения, аритмичный, нормальной формы, с частотой 50 ударов в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. .Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный. Стул и мочеиспускание в норме. Периферические отеки не выявлены. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Характер уравновешенный. Походка свободная.

2. Специальное акушерское исследование.

Живот формы правильного продольного овоида, увеличен за счет беременной матки. Матка с правильными контурами, в нормальном тонусе, при пальпации безболезненна.

Размеры таза.

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25−26 см. У роженицы — 25 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28−29 см. У роженицы — 28 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30−31 см. У роженицы — 31 см.

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20−21 см. У роженицы — 20 см.

Ромб Михаэлиса вытянутой формы, вертикальный размер 11 см, горизонтальный 9,5 см Индекс Соловьева — окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, у роженицы — 15 см. Высота дна матки над лоном — 35 см. Окружность живота — 91 см. Предполагаемая масса плода — 3900 гр.

Наружное акушерское исследование.

• 1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (35 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец — крупнее, менее плотный и округлый, чем головка). Продольное положение.
• 2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части — небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида — вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
• 3-й прием: цель-определение предлежащей части плода — головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации не подвижна)

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 120 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.

P.V. Шейка сглаженная. Края зева мягкие, раскрытие 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс недостижим. Малый родничок справа сзади.

Дополнительные методы исследования Анализ крови.

WBS — 11,4.

LYM — 2,3.

MID — 0,4.

Gran %48,7.

LYM% -20,2.

MID% - 3,9.

GRA%H-75,9.

HGB -105.

RBC -3,61.

HCT= L28.4.

MCVL78,5.

MCH — 29.

MCHC -369.

RDW% -11,2.

PLT -213.

MPV -8,5.

СОЭ -50 мм/час Биохимический анализ крови Белок 71,8 г/л Глюкоза 4,5 ммоль/л Мочевина 3,5ммоль/л Креатинин 76,8ммоль/л Билирубин 11,7 ммоль/л Общий анализ мочи Относительная плотность 1012.

Белок 0,05.

Сахар не обнаружен Эпителий в моче в большом количестве плоский Эритроциты 15−25 в п/з неизмененные.

5−10 в п/з измененные Бактерии в большом количестве Исследование выделений (мазок) Лекоциты 4−5 в п/з.

Эпителий нет Флора-палочки, мицелий гриба Исследование системы гемостаза АЧТЧ 21,3 (норма 20−30).

Протромбиновое время 9,2(норма 9,2−14,2).

мнв 0,81 (норма 0,8−1,2).

Протромбиновый индекс 119,7 (норма 80−120).

Сонография 27.03.2014.

Количество плодов 1. Положение плода продольное. Предлежание головки. Позиция 1 вид передний. Сб+ 4х камернный срез+ ЧСС138 БПР 94 ЛЗ 110 СДГК 80, СДЖ 91, ОЖ 286 ДБ 68 количество околоплодных вод нормальное. Локализация плаценты задняя. Степень зрелости плаценты 1−2, толщина плаценты 32 мм, плацентация нормальная. Обвитие вокруг шеи нет, количество сосудов пуповины 3. Внутренние органы доступны, визуализируются. Патологии матки не выявлено. Предположительная масса плода на момент беременности 2200 ± 200 кг.

Заключение

беременность 35 недель КТГ 31.03.14 Реактивный нестрессовый тест. Адаптационные и компенсаторные возможности. ФПК удовлетворительный.

Результаты биохимического скрининга 2 триместра 25.11.13.

Альфа-фетопротеин: 0.78 МоМ (Норма 0.6−2,5МоМ) Свободная бета-субъединица Хорионического Гонадотропина 1,77 МоМ (норма 0,5−2,0).

Неконъюгированный эстриол 1,17 МоМ (норма 0,5- 2,0).

Риск по открытии дефекта невральной трубки и передней брюшной стенке плода не выявлен. Индивидуальный комбинированный риск рождения ребенка с синдромом Дауна, расчитанный по возрасту, анамнезу и другим маркерам 1:1018 (пороговое значение 1:250).Риск рождения ребенка с синдромом Эдвардса 1:10000(пороговое значение 1:100). Уровень маркеров в пределах нормы. Для диагностики ВПР плода, не сопровождающихся изменением биохимических маркеров и характеризующихся поздней манифестацией контроля акушерским статусов, рекомендовано УЗИ в динамике.

6. Акушерский диагноз гипоксия хронический пиелонефрит ремиссия Беременность III 31 — 37 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии Обоснование диагноза.

Диагноз: беременность 39 — 40 недель выставляется на основании, собранного акушерского анамнеза, дата начала последней менструации 17.07.13 г., и на основании достоверных признаков беременности, ощущение шевеления плода врачом при пальпаторном обследовании и аускультативное выслушивание сердцебиения плода.

Сопутствующее заболевание: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

7. План ведения родов Начать консервативное ведение родов.

В первом периоде родов необходимо следить за характером родовой деятельности и сердцебиением плода, проводить профилактику гипоксии плода, медикаментозное обезболивание и введение спазмолитиков проводить только по показаниям.

Во втором периоде необходимо следить за вставлением и продвижением головки в полости малого таза, в случае клинического несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, роды закончить путем операции кесарева сечения.

Третий период родов необходимо вести активно. В момент рождения туловища, необходимо ввести 10ЕД окситоцина подкожно в область бедра. Допустимая кровопотеря 0,2, к исходной массе тела.

8. Этиология и патогенез хронического пиелонефрита Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протей (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), стафилококки (Staphylococcus). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Инфекция, проникнув в почку или лоханку гематогенным или уриногенным путем, вторгается в интерстициальную ткань почки и клетчатку почечного синуса. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурезом или болезненным мочеиспусканием так как во время этой болезни особенно ослабляется не только иммунитет, но и мочевой пузырь. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое.