Инфекцированность вирусными гепатитами медицинских работников

Наиболее полно изучены искусственные пути передачи в результате различных манипуляций. Передача вируса может происходить при проникновении любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы. Удельный вес заражений вирусом ВГВ при проведении медицинских манипуляций составляет от 2 до 10%. Это обусловлено недостаточным применением в лечебно-профилактических учреждениях современных высокоэффективных дезинфекционных препаратов, отсутствием в 40% больниц и поликлиник централизованных стерилизационных отделений, недостаточным обеспечением этих учреждений, особенно в сельской местности, одноразовым медицинским и лабораторным инструментарием.

Инфекцированность у ВГС значительно меньшая, чем у ВГВ (инфицирующая доза содержится в 10^-5 -10^-6 мл крови). Для заражения требуется в 100−1000 раз больший объем крови, поэтому и риск заражения во время выполнения профессиональных обязанностей гораздо меньше. Риск передачи ВГС при уколе иглой-бабочкой -1,2−1,4%.

Сегодня ВГВ с полным правом можно считать типичным заболеванием медиков. Проблема ВГВ стала внутрикорпоративной — 3% от всех заболевших — медицинские работники, заразившиеся при исполнении своих профессиональных обязанностей, в первую очередь, это хирурги, гинекологи, работники службы крови, сотрудники лабораторий, что требует необходимости отнесения медицинских работников к группе риска. Исследования, проведенные членами Комитета по профилактике вирусных гепатитов ВОЗ Р. Van Damme, 1995, позволили установить, что в медицинских учреждениях Западной Европы ежегодно инфицируется ВГВ около 18 000 сотрудников или в среднем 50 человек в день. Почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В — цирроза или первичного рака печени. 9].

По данным независимой международной группы экспертов ВОЗ к основным видам медицинской деятельности, сопряженной с высоким риском инфицирования вирусом гепатита В, относятся следующие: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, стоматологическое вмешательство, родовспомогательная деятельность, лабораторные исследования, работа в службе скорой медицинской помощи.

Обращает на себя внимание тот факт, что медицинские работники, у которых появляются симптомы гепатита В, обычно не могут вспомнить эпизод заражения. Только 4 из 27 заболевших гепатитом В, отмечали тот или иной факт контакта с инфицированной кровью. Из указанных фактов на первом месте были уколы иглой или повреждения острыми инструментами (88%), затем резанные раны с кровотечением (7%), и различные другие несчастные случаи (5%). 10].

Исследования, проведенные в различных регионах России, показали, что уровень заболеваемости ВГВ среди медицинского персонала в среднем в 2−3 раза выше, чем среди взрослого населения страны. Важно отметить, что данные о заболеваемости не полностью отражают истинную картину инфицированности медицинского персонала. Объективным критерием могут служить лишь результаты серологического обследования. Проведенное выявление маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С показало, что среди медицинских работников ГКБ № 40 г. Москвы HBsAg обнаруживается в 4%, анти-HBs — в 33% и анти-HCV — в 3% случаев. При этом частота выявления маркеров инфицирования в хирургических отделениях значительно выше, чем в терапевтических, что объясняется более интенсивным контактом медицинского персонала с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями. В Москве показатели заболеваемости медработников в 1986;1994гг. ВГВ (до начала вакцинации) были в 3−3,5 раза выше, чем среди взрослого населения города (соответственно 70,4 и 23,9 на 100 тыс.). Суммарная частота обнаружения методом ИФА 3-х маркеров гепатита В (HBs-Ag, антиHBs, анти-HBcor) у медработников Москвы была в 2 раза выше, чем у безвозмездных доноров крови (46,1% и 23,4% соответственно). Среди хирургов, реаниматологов, сотрудников лабораторий эти показатели были в 10 раз выше, чем среди терапевтов и неврологов. Аналогичные результаты были получены при исследовании медицинских работников в других регионах РФ. Так, в исследованиях H.JI. Широниной, 2001, анализ частоты обнаружения маркеров ВГВ у работников стоматологической службы показал, что 34,7% сотрудников имеют маркеры ВГВ, а среди сотрудников, имеющих стаж работы более 25 лет, маркеры были обнаружены в 64,7% случаев. В исследованиях, проведенных Л. М. Самоходской, установлена неравномерность инфицирования вирусами ВГВ и ВГС медицинских работников различных по профилю отделений стационара. По частоте выявления маркеров инфицирования ВГВ (HBsAg, анти-HBs, анти-НВс) персонал госпиталя оказался распределен на 3 группы. Первую группу с наивысшими показателями составили сотрудники гемодиализного и гематологических отделений стационара (77,3−78,3%), вторую — работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений (61,6%; 50,6% и 43,8% соответственно) и третью, с наименьшими показателями (35,1%), формировал медицинский персонал терапевтических отделений. В этих группах зарегистрированы статистически достоверные различия как по частоте выявления HBs-Ag, так и по наличию антител к ВГВ. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом ВГС (анти-НСУ) среди сотрудников стационара была относительно равномерной (3,2−6,5%), за исключением отделений гемодиализа (18,2%) и неотложной хирургии (14,1%) [10].

Как одну из основных групп высоко риска инфицирования парентеральными гепатитами выделяют сотрудников отделений гемодиализа. Эго обусловлено специфическими особенностями применяемых методов лечения и используемого технологического оборудования. Основные причины это сложность дезинфекции и невозможность полной стерилизации гемодиализных аппаратов, значительные объёмы используемой крови и плазмы, постоянный контакт с кровью в следующих случаях: во время подсоединения и отключения экстракорпорального круга кровообращения, при размыкании линии артериовенозного шунта, при тромбоэктомии из шунта, при пункции артериовенозной фистулы, при возникновении протечек, во время операции формирования шунта или фистулы, при обращении с использованным материалом и др. В связи с вышесказанным, необходимо усовершенствование технологии гемодиализа, позволяющее снизить риск инфицирования парентеральными гепатитами.

К отделениям повышенного риска относятся также центры сердечнососудистой хирургии, в которых используют аппараты искусственного кровообращения и др. Сложная конструкция этих аппаратов, так же, как и аппаратов для гемодиализа, состоящих из многочисленных узлов, в том числе термолабильных, резко ограничивает возможность их полноценной стерилизации. Использование принятых для этой цели дезинфицирующих средств (двуокись этилена и другие) не обеспечивают надежную нейтрализацию НВУ. Высока опасность распространения ВГВ и ВГС в реанимационных блоках и отделениях интенсивной терапии в связи с практически обязательной длительной катетеризацией сосудов, в гематологических отделениях — из-за больших объёмов переливаемой крови и других парентеральных манипуляций. Наряду с констатацией высокого риска заражения ВГВ медицинских работников следует подчеркнуть их потенциально важную роль в качестве источников инфекции. Следует иметь в виду, что медицинский работник, инфицированный вирусом ВГВ, представляет собой реальную опасность для своих пациентов. По данным Комитета по профилактике вирусных гепатитов Европейского регионального бюро ВОЗ, 1996, известны случаи заражения ВГВ 3−9 и даже 17 больных медицинскими работниками (хирургами, гинекологами, стоматологами). Специально проведенное эпидемиологическое исследование показало, что НВе-Аg — позитивный хирург, работающий в области торакальной хирургии, за один календарный год заразил 19 из 144 оперированных им больных (13%). Установлено, что хирурги, являющиеся носителями HBs-Ag при отсутствии НВе-Аg могут явиться источником заражения. В такой группе у 83 из 234, т. е. более чем у 1/3 (38%) методом ПЦР обнаружена НВУ-ДНК в ПЦР. Вероятный риск заражения составляет 1:1000.

Описаны групповые заболевания ВГВ, при которых источниками инфекции были медицинская сестра, техник, обслуживающий прибор для сердечной перфузии, терапевт, специалист по торакальной хирургии, хирурги-гинекологи, стоматологи. К числу предполагаемых механизмов передачи при этой инфекции были отнесены манипуляции с артериальными канюлями при наличии экссудативного дерматита, кровоточащие бородавки, уколы иглой во время операций. Следует, однако, отметить, что подобный путь передачи представляет собой довольно редкое явление. Для оценки степени риска передачи инфекции больному от HBs-позитивных сотрудников было проведено тщательное наблюдение за двумя врачами и одной медсестрой. Из 228 человек, контактировавших с указанными сотрудниками, ни у одного человека в течение 6 месяцев наблюдения не появились серологические признаки заражения гепатитом В.