Анатомо-физиологические особенности, методика исследования и семиотика поражения системы кровообразования и кроверазрушения у детей

Под системой крови понимают собственно кровь, органы кроветворения и кроверазрушения. Кровь — единственно подвижная ткань в живом организме. Её участие в обмене веществ осуществляется через форменные элементы и плазму. Физиологические особенности, свойственные детскому организму, определяют особенности крови у детей.

Количество крови у детей не является постоянной величиной и подвержено широким колебаниям в зависимости от возраста и веса ребёнка. У новорожденного на I мл массы тела приходится около 140 мл крови, у детей первого года жизни — около 100 мл.

Продолжительность свертывания крови у детей существенно не отличается от таковой у взрослых, начало — 4- 6 минут (у взрослых — 5 минут), конец — 9 — 10 минут, продолжительность кровотечения 2−4 минуты.

Осмотическая стойкость эритроцитов у грудных детей от 0,36 до 0,45 мин — от 0,48 до 0,52 мин, у детей более старших — мах — 0,36 до 0,4 мин, min — 0,44 — 0,48 мин существенных различий в осмотической стойкости эритроцитов у мальчиков и у девочек не отмечается.

Между особенностями морфологического состава крови и состоянием внутриклеточного обмена существует тесная связь. Такие ферменты крови, как амилаза, каталаза, липаза у детей в период новорожденности снижены, у здоровых детей первого года жизни отмечается их нарастание.

В своем развитии кроветворение проходит 3 стадии:

ангиобластическая, или мезинхимальная экстрамедуллярная медуллярная.

• 1 этап Ангиобластический. С 2−3 недели эмбрионального развития в стенке желточного мешка из мезенхимы образуются первичные форменные элементы — мегалобласты (клетки крови больших размеров) и первичные кровеносные сосуды (ангио — сосуд). Затем желточный мешок атрофируется и начинается следующий этап.
• 2 этап кроветворения Экстрамедуллярный. Он — нормобластический, начинается с 2−3 месяца внутриутробной жизни в печени и селезёнке. Причём, в печени продолжается до рождения ребёнка, а селезёнка принимает участие в кроветворении до 5 месяца внутриутробного периода, затем она участвует только в лейкопоэзе и служит кладбищем для форменных элементов крови.
• 3 этап кроветворения Медуллярный происходит в красном костном мозге. Он также начинается со 2 месяца внутриутробной жизни, но его функциональная активность низка до момента рождения ребёнка. Начиная с рождения красный костный мозг берёт на себя основную роль в выработке форменных элементов крови. Вначале все кости участвуют в процессе кроветворения, а потом, начиная с 4-х лет, в трубчатых костях появляется жёлтый костный мозг, который постепенно вытесняет красный. В результате, к 14 годам только плоские кости участвуют в процессе кроветворения.

Существует умеренно-унитиарная теория, которая объясняет возникновение различных форменных элементов крови из единой полипотентной стволовой клетки. (Таблица Кассирского).

Лимфатическая система развивается у эмбриона позднее, только в конце 2-го и начале 3-го месяца эмбриональной жизни начинают образовываться первичные лимфатические мешки. Отграничиваются капсулой от подкожно-жировой клетчатки с 5 месяцев, из-за хорошо развитой подкожно-жировой клетчатки выщупываются, в основном, после 1 года.

Различают 13 групп периферических лимфатических узлов: затылочные, сосцевидные, передне и заднешейные, подбородочные, подчелюстные, над и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые (кубитальные), паховые, бедренные (подколенные).

Затылочные расположены в области затылочной кости. У здоровых детей они не прощупываются. Собирают лимфу с волосистой части головы и задней части шеи. Увеличиваются при кори, краснухе, токсоплазмозе.

Околоушные расположены в области сосцевидного отростка. В норме они не прощупываются. Собирают лимфу с наружного и среднего уха. Увеличиваются при гнойном среднем отите, фурункуле наружного слухового прохода.

Подбородочные. В норме не пальпируется. Собирают лимфу с нижней губы, дёсен, резцов нижней челюсти. Увеличиваются при стоматите, гингивите, кариесе.

Подчелюстные. Обычно легко пальпируется у детей старше 1 года в размере горошины. Собирают лимфу с кожи лица, дёсен, коренных зубов нижней челюсти. Увеличиваются при ангине, стоматите, кариесе.

Переднешейные расположены кпереди от переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В норме не пальпируются. Собирают лимфу с кожи лица, слизистых оболочек носа, зева и рта. Увеличиваются при ангине, скарлатине, дифтерии зева.

Заднешейные расположены между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и трапецевидной мышцей. Собирают лимфу с кожи шеи, частично гортани. У здоровых детей не пальпируется. Увеличиваются при туберкулёзе.

Надключичные расположены в области надключичных ямок. Собирают лимфу с верхушек лёгких, плевры и кожи верхней части грудной клетки. У здоровых детей не пальпируется. Увеличиваются при туберкулёзе.

Подключичные расположены в подключичных областях. Собирают лимфу с корней и средней доли лёгких, плевры. Обычно они не пальпируется. Увеличиваются при туберкулёзном бронхоадените, хронической прикорневой пневмонии, онкологических заболеваниях лёгких, бронхоэктазах.

Подмышечные расположены в подмышечных областях. Собирают лимфу с верхней конечности, исключая 3,4 и 5 пальцы. У здоровых детей они пальпируются величиной до горошины до 5−7 летнего возраста. Увеличиваются при сывороточной болезни, инфицированной ране, флегмоне.

Локтевые — (кубитальные) — захватив кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и затем указательными средним пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают в области локтя и несколько выше в борозде между головками двуглавой мышцы лимфоузлы. Собирают лимфу с ладонной поверхности 3,4,5 пальцев кисти. У здоровых детей не пальпируется. Увеличиваются при панариции, болезни «кошачьей царапины».

Торакальные расположены под нижним краем большой грудной мышцы, на передней поверхности грудной клетки. Собирают лимфу с кожи груди, плевры, молочной железы и нижних долей лёгких. В норме не пальпируются. Увеличиваются при хронической пневмонии, плеврите, раке молочной железы.

Паховые расположены по ходу пупартовой связки. Собирают лимфу с кожи ног, нижней части живота, половых органов, заднего прохода и ягодиц. У здоровых детей они пальпируются величиной до горошины до 5−7 летнего возраста. Увеличиваются при парапроктитах, хронических колитах.

Подколенные (бедренные) собирают лимфу с нижних конечностей. У здорового ребёнка в норме не пальпируются.

Цвет кожи у здорового ребёнка бледно-розовый или смуглый. Слизистые влажные чистые, бледно-розового цвета.

Периферическая кровь состоит из плазмы и форменных элементов — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Состав периферической крови у новорожденных и у детей раннего возраста имеет некоторые особенности и значительно отличается от крови детей старшего возраста. У девочек и мальчиков в возрасте до 7 лет в составе периферической крови особых различий не отмечается.

Кровь в период новорожденности характеризуется повышенным содержанием гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и с другими морфологическими особенностями. У нормального доношенного ребёнка количество эритроцитов составляет 3,58 — 7,20×10¹²/л уровень гемоглобина 17 г/170 г/4/5 части гемоглобина новорожденных составляет фетальный гемоглобин (HBF) который в первые месяцы жизни замещается гемоглобином взрослых (HBA).

К моменту рождения у ребёнка имеются два типа гемоглобина НВF — 80% и НВА — 20%, увеличено количество ретикулоцитов (8−13%) и могут появляться в небольшом количестве нормобласты, макроциты, эритроциты больших размеров, анизоциты разных размеров и полихроматофиллы (разная окраска). Это объясняется гипоксической теорией, согласно которой в момент родов организм новорожденного испытывает гипоксию и раздражается красный костный мозг. При этом незрелые форменные элементы выходят в периферическую кровь для уменьшения кислородного голодания организма. Скорость оседания эритроцитов у новорожденных несколько замедлена. Имеются эритроциты с повышенной и пониженной осмотической стойкостью. Количество эритроцитов и гемоглобина у нормального доношенного ребёнка в течение 1 — 4 дней жизни держится почти на одном уровне с незначительными индивидуальными колебаниями.

На 5 — е сутки жизни отмечается снижение содержание гемоглобина и эритроцитов, к концу 1 -ой недели наблюдается максимальное снижение этих показателей. На 2 — ой неделе жизни устанавливается стабилизация содержания гемоглобина и эритроцитов.

В возрасте 1 — го месяца количество эритроцитов составляет 4,49×10¹²/л, гемоглобина 142,8 г/л число лейкоцитов у новорожденных увеличено и составляет в среднем 10,25×10⁹/л. Высокий лейкоцитоз у новорожденных объясняется гормональной теорией, согласно которой во внутриутробном периоде гормоны матери через плаценту поступает к плоду. После рождения ребёнка они ещё продолжают некоторое время циркулировать у него в организме, что ведет к набуханию грудных желез ребёнка независимо от пола, выделениям из половой щели у девочек и т. д. В лейкоцитарной формуле сыворотки крови, в первые дни жизни преобладают нейтрофилы (до 69−65%), часто со сдвигом влево до миелоцитов и метамиелоцитов, причём очень много молодых форм, которые составляют примерно половину нейтрофилов. Количество лейкоцитов колеблется от 8 до 14*10⁹/л, эозинофилов от 0,5 до 0,64, часто отсутствуют базофильные лейкоциты. Число тромбоцитов в пределах от 143 тысячи до 413 тысяч в 1 мл, составляет в среднем 2,78*10⁹. Отличается анизоцитозом и с наличием гигантских форм пластинок.

Кровь недоношенных детей в большей степени подвержена индивидуальным колебаниям. Количество эритроцитов составляет до 7,0×10⁹/л, уровень гемоглобина до 233 г/л, причем преобладает содержание фетального гемоглобина (90%), который имеет большее сродство к кислороду, благодаря чему обеспечивает снабжение организма ребёнка кислородом, как во время внутриутробного развития, так и после рождения. Характерно, что у недоношенных детей после рождения происходит быстрое уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов, поэтому в возрасте 2 — 5 месяцев развивается довольно значительная анемия, даже при хорошем уходе и питании (НВ-50−83 г и эритроциты от 2,0 до 3,0×10¹²/л), которая постепенно проходит к концу первого года жизни.

Изменения в составе периферической крови у грудных детей менее выражено, чем у новорожденных, к 6 — му месяцу у нормального доношенного ребёнка количество эритроцитов уменьшается в среднем до 4,55 к 10¹²/л, гемоглобина до 132 г/л. Содержание ретикулоцитов в среднем равно 5,0%₀, колебания от 3 до 8/100 эритроцитов. Более высокие цифры ретикулоцитов наблюдаются в период снижения гемоглобина и эритроцитов, цветной показатель в среднем колеблется от 0,8 до 0,9, что указывает на достаточное насыщение эритроцитов гемоглобином в данном возрасте.

Количество лейкоцитов у детей первого года жизни колеблется в среднем от 8,4 до 10,5*10⁹/л: оно уменьшается в возрасте 5−6 месяцев (8,4*10⁹/л), затем увеличивается в среднем от 9−12 месяцев до (8−9*10⁹/л) в лейкоцитарной формуле сохраняется характерный лимфоцитоз, который держится в пределах 50−60% в течение первых 2-х лет жизни, а количество нейтрофилов колеблется от 26 до 30% метамиелоциты встречаются редко. Содержание эозинофилов в среднем составляет от 2,6 до 5,3%. Число эозинофилов с возрастом изменяется незначительно и до конца первого года жизни держится почти на одном уровне. В грудном периоде отличается умеренный лейкоцитоз (от 6,6 до 7%) и к году, часто встречаются плазматические клетки.

Лейкоцитарная формула у детей в возрасте от 2 до 7 лет имеет свои особенности. Число лейкоцитов колеблется от 4,6 до 15,7*10⁹/л, в среднем 8,0−9,0*10⁹/л и с возрастом изменяется мало, содержание нейтрофилов с возрастом увеличивается, а количество лимфоцитов снижается. В 4−5 лет отмечается «второй перекрест», когда количество лимфоцитов уравнивается с нейтрофилами, в 6 летнем возрасте уже нейтрофилов больше, чем лимфоцитов. Содержание эозинофилов, базофилов и моноцитов в этом возрастном периоде изменяется незначительно и возрастной закономерности не имеет.

Свертывающая и противосвертывающая системы у новорожденного ребенка характеризуется низким содержанием I, II, V, VII, IX, X, XII факторов и тромбоцитов, также и концентрация ряда факторов противосвертывающей системы (тканевого и плазменного антитромбопластинов и др.). В первые дни жизни у них отмечается гипергепаринемия. Незрелое сосудистое звено свёртывающей системы, так как в каркасе кровеносных сосудов мало эластических волокон. Недостаточность витамина К, из-за функциональной незрелости печени и отсутствия синтеза витамина К микрофлорой толстого кишечника, который стерилен. Со 2 недели постнатального периода свертываемость крови возрастает и приближается к нормальным величинам у детей от 1 до 14 лет.

Значительные индивидуальные колебания различных факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови отмечается во всех периодах детства, особенно в препубертатном, пубертатном периоде.

Методика исследования лимфатических узлов зависит от того, какую группу лимфатических узлов мы исследуем. Исследование периферических лимфатических узлов затруднений не представляет, особенно у худых детей, но требует определенного навыка. При исследовании периферических лимфатических узлов, помимо выяснения жалоб и сбора анамнеза, используется осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Различают следующие группы периферических лимфатических узлов: затылочные, сосцевидные, передне -, заднешейные, подбородочные, над — и подключичные, грудные, подмышечные, паховые, локтевые, подколенные. При пальпации определяются следующие показатели: количество, форма, болезненность, консистенция, величина, подвижность, связь с окружающими мягкими тканями, цвет кожи над лимфоузлом.