Клиника. 
Осторожно инфекция. 
Сибирская язв

В соответствии с современными представлениями о патогенезе сибирской язвы выделяют два клинических варианта сибирской язвы: локализованный и генерализованный.

К локализованной сибирской язве относят кожную и висцеральную формы.

Наиболее распространенной формой болезни человека является карбункулезная разновидность кожной формы. Эдематозная, буллезная и эризипелоидная разновидности встречаются относительно редко. Место поражения кожи зависит от профессиональных факторов и бытовых особенностей жизни населения. Наиболее часто поражаются открытые части тела, встречаются поражения видимых слизистых оболочек рта, глотки, глаз. Тяжело протекает болезнь при локализации карбункулов в области головы, шеи, слизистых оболочек рта и носа. Не представляют большой редкости множественные карбункулы.

Лихорадка при этом не имеет типичной кривой, нередко она отсутствует. Однако, как и при других инфекционных болезнях, высота лихорадки в определенной степени отражает тяжесть болезни. Не отмечается особых изменений в крови. В равной степени встречается лейкопения, нормоцитоз, лейкоцитоз. Лейкоцитоз как более постоянное явление наблюдается лишь у детей.

Инкубационный период при кожных разновидностях сибирской язвы длится 2−14 дней. Болезнь начинается с появления на коже плотного красного зудящего пятнышка, похожего на укус насекомого. В течение суток уплотнение кожи заметно увеличивается в размерах. Зуд усиливается, часто переходит в жжение, иногда появляется боль, а на месте пятнышка развивается пузырек величиной с горошину, наполненный желтой или темной жидкостью. Больные при расчесывании срывают пузырек и образуется язва с черным дном. С этого времени отмечаются повышение температуры, головная боль, расстройство сна, снижение аппетита. Края язвы с момента вскрытия пузырька начинают припухать, образуя воспалительный валик. С этого момента начинает появляться мягкая припухлость тканей — отек, быстро распространяющийся в окружности. Дно язвы все более и более западает, вдавливается, начинается обильное выделение серозной или серозно-геморрагической жидкости со всей поверхности язвы, а по краям развиваются «дочерние» везикулы с прозрачным содержимым.

В течение суток они вскрываются или подсыхают. Содержимое их становится мутным и все более темным. Новые везикулы, отодвигаются к периферии, обусловливают эксцентрический рост язвы, продолжающийся в среднем 5−6 дней.

Через сутки язва достигает 8−15 мм в диаметре. С этого времени она приобретает название сибиреязвенного карбункула. Размеры карбункулов колеблются от нескольких миллиметров до десятка сантиметров в поперечнике.

Своеобразие сибиреязвенного карбункула состоит в отсутствии болевого синдрома в зоне некроза. Вне этой зоны кожа сохраняет все виды чувствительности.

При наличии у больных нескольких карбункулов какой-либо определенной зависимости их развития друг от друга не отмечается. Расхождение в сроках развития карбункулов может наблюдаться во всех фазах. В ряде случаев при наличии сформированного карбункула развиваются «поздние», вторичные карбункулы. Их появление в другой области тела, сопровождается развертыванием всех клинических признаков, наблюдаемых при первичных карбункулах: отек, лимфаденит, а карбункул проходит все фазы развития от пузырька до струпа. При развитии «поздних» карбункулов в непосредственной близости от первичного карбункула увеличения имеющегося отека не наблюдается, хотя новый карбункул проходит все стадии развития.

Вторым по частоте после карбункула признаком является отек, который ограничивается обычно одной областью тела и развивается в период увеличения размеров карбункула. В течение 3−5 дней отек остается без изменения, после чего наблюдается обратное развитие. Болезнь протекает тем тяжелее, чем сильнее выражен отек и чем длительнее он сохраняется.

К числу наиболее часто встречающихся симптомов в период выраженных клинических проявлений болезни, помимо карбункула и отека, относится лимфаденит. Увеличение лимфатических узлов не сопровождается болью, ограничиваясь припухлостью и изредка чувствительностью, и отмечается уже в период образования пузырька. Сначала увеличиваются лимфатические узлы, расположенные ближе к карбункулу, а затем и отдаленные. Степень их увеличения не зависит ни от тяжести течения болезни, ни от величины и локализации карбункула, ни от величины отека. Особенностью сибиреязвенного лимфаденита является его медленное обратное развитие.

Нормализация размеров лимфатических узлов наблюдается обычно через 2−4 нед от момента выписки. Однако какого-либо усиления явлений лимфаденита или ухудшения общего состояния при возвращении к профессиональной деятельности у переболевших не наблюдается.

В период наиболее выраженных клинических проявлений в местах с развитой подкожной клетчаткой (веки, передняя и боковые поверхности шеи, передняя поверхность грудной клетки, мошонка) нередко развивается некроз тканей, расположенных на некотором удалении от карбункула, — вторичный некроз. Вначале появляются различной величины пузыри, наполненные прозрачным или кровянистым содержимым. Некротический процесс сопровождается обильным отделением серозной жидкости. Спустя 5−7 дней от момента начала образования пузырей некротические участки сливаются, омертвевшая зона принимает все более темный цвет, отделяясь постепенно от окружающих тканей четкой границей. Иногда в зону вторичного некроза попадает и сам карбункул, которого в дальнейшем в единой некротической массе определить уже невозможно.

Величина карбункула не предопределяет размеров развивающегося вторичного некроза. Чаще всего обширные вторичные некрозы развиваются при небольших по размеру карбункулах, но всегда при тяжело протекающих формах болезни.

Процесс формирования струпа на месте карбункула начинается с прекращения отделения жидкости и подсыхания некротизированных центральных участков и выпавшего фибрина, совпадая по времени с моментом снижения температуры. Центральная поверхность карбункула при этом становится все более темной и бугристой. По мере исчезновения отека струп постепенно начинает приподниматься над окружающей поверхностью кожи. К концу 2-й недели образуется демаркационная зона, края струпа отделяются от кожи и начинают значительно выступать над ее поверхностью, а спустя неделю струп отторгается с образованием гранулирующей язвы с гнойным отделяемым. Ее края несколько возвышаются над поверхностью кожи, воспалены и плотны на ощупь за счет остаточных явлений отека. Постепенно поверхность язвы покрывается гнойной корочкой, толщина которой может постепенно стать такой же, как и у отторгнувшегося струпа. Под гнойной корочкой идут процессы рубцевания и эпителизации. Воспалительные изменения по краям язвы постепенно исчезают, кожа приобретает нормальную окраску, а по мере этих изменений вторичный струп начинает приподниматься над поверхностью кожи.

Отторжение гнойного струпа почти никогда не происходит полностью. Состоящий из относительно рыхлых масс, гнойный струп отторгается небольшими участками по периферии по мере эпителизации поверхности язвы, которая заканчивается в среднем к концу 2-й недели от начала образования гнойного струпа. Вслед за отторжением гнойного струпа и образованием рубца на месте карбункула начинается процесс сокращения рубцовой ткани, клиническое значение которого определяется во многом локализацией карбункула.

У небольшой части больных (2%) в период формирования струпа и обратного развития всех клинических явлений болезни на месте наиболее выраженного отека в области щек и шеи может возникнуть инфильтрат. Кожа над ним имеет характер «лимонной корочки». Вторичный инфильтрат совершенно безболезнен, связан с подлежащими тканями. Особенностью его является весьма длительное обратное развитие и отсутствие наклонности к нагноению.

Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы встречается очень редко. Клинической особенностью является развитие отека без наличия видимого карбункула. Течение тяжелое. В начале болезни в области щек или шеи появляется зуд. В первое время каких-либо изменений кожи отметить не удается, лишь спустя сутки появляется быстро увеличивающийся отек и повышается температура. На 2-е сутки в области век отек принимает яйцевидную или шаровидную форму. Кожа век становится блестящей, напряженной, на поверхности появляются различной величины пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которая свободно просачивается сквозь стенку пузыря. Несколько позднее начинается выделение серозной жидкости и со всей остальной поверхности кожи, на которой появляются различной величины зоны некроза. Спустя 8−10 дней формируются струпы, которые постепенно увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и захватывают всю поверхность верхнего и нижнего века.

Отек при этой форме очень быстро распространяется: захватывает голову, спускается на шею, грудь, спину, верхние конечности, живот вплоть до паховых складок. В области век и на соответствующей стороне лица отек по мере развития принимает все более твердую консистенцию. Кожа становится напряженной, блестящей, часто принимает красноватый или синюшный оттенок. По мере удаления от лица отек становится все более мягким. На шее, передней поверхности груди, животе он имеет студнеобразный характер.

С момента вскрытия пузырьков, с начала некротизации отдельных участков кожи, пораженная область по своему виду уже ничем не отличается от обычного сибиреязвенного карбункула большого размера. Исчезают и клинические особенности эдематозной формы, и в дальнейшем болезнь протекает как типичная карбункулезная разновидность сибирской язвы. Буллезная разновидность встречается так же редко, как и эдематозная. У больных вместо типичного карбункула в месте входных ворот образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Пузыри быстро увеличиваются в размерах. К 5−10-му дню болезни они вскрываются или некротизируются, образуются обширные язвенные поверхности, быстро принимающие характерный для сибиреязвенного карбункула вид. В дальнейшем болезнь протекает так же, как и при карбункулезной разновидности сибирской язвы. Рожистоподобная разновидность встречается наиболее редко. Особенностью ее является развитие большого количества беловатых пузырей различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже, которые обычно через 3−4 дня вскрываются после чего остаются множественные язвы различных размеров с синюшным дном и обильным серозным отделяемым. Язвы, как правило не бывают глубокими и быстро подсыхают. С момента формирования струпа болезнь по своему дальнейшему течению ничем не отличается от типичной карбункулезной разновидности.