Актуальность темы
Лечение окюпозиругащих заболеваний сосудов нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является одной из трудных задач хирургии. Выполнение реконструктивных операций сопряжено с огромным риском, а у 25−40% пациентов выполнить вмешательство невозможно из-за распространенности окюпозионного процесса [B.C. Савельев, В. М. Кошкин, 2001].
Специфика сосудистых больных пожилого и старческого возраста, прежде всего, связана с мультифокальным характером атеросклеротического процесса, когда выявляются поражение артерий нескольких анатомо-функциональных сосудистых бассейнов. (Ю.В.Белов, Ф. Ф. Хамитов, 2005) Больные геронтологического профиля в возрасте 70−80 лет, имеют в среднем по 5−7 сопутствующих заболеваний (В.В.Кунгурцев, 2001). В анамнезе до 30% имеют инсульт и инфаркт миокарда (А.В.Покровский, В. Н. Дан, 2003). Эти особенности необходимо учитывать при хирургическом лечении геронтологических больных, и требуют особого подхода к решению вопросов тактики, выбора метода операции, этапности лечения, выбора пластического материала, с учетом прогноза в ближайшем и отдаленном периодах. Особенности старческого возраста, которые заключаются в снижении его адаптационных возможностей, резервных и защитных сил, создают большие трудности в плане выбора адекватного метода хирургической коррекции ишемии, особенно критической, когда имеется реальная угроза ампутации (B.JI. Леменев и соавт., 2002, И. И. Затевахин, 2004, М. Д. Дибиров, 2004).
До настоящего времени остаются недостаточно освященными такие вопросы, как состояние сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем, зависимость частоты осложнений и летальных исходов от адаптационных возможностей этих систем при различных видах оперативного лечения геронтологических больных. Не уточнены показания к различным видам оперативного лечения с учетом как локализации и распространенности окклюзирующего процесса, так и общего состояния пациентов (Покровский А.В. и Дан В. Н., 2000, В. С. Савельев и соавт., 2001, А. В. Гавриленко, 2004, B.C. Аракелян, 2005).
По данным В. С. Савельева (2000г.) и И. И. Затевахина (1999) у 25−30% больных пожилого и старческого возраста нет возможности выполнить реконструктивную операцию из-за распространенности окюпозионного поражения, плохого дистального русла и тяжести сопутствующей патологии. Этой категории для улучшения кровотока и спасения конечности необходимо проводить терапию, направленную на стимуляцию коллатерального кровоснабжения конечностей. Консервативная терапия при критической ишемии малоэффективна, в связи с чем ситуация заставляет прибегать к миниинвазивным оперативным вмешательствам, которые эффективно улучшают коллатеральное кровоснабжение (поясничная симпатэктомия, профундопластика, катетеризация артерий для длительных внутриартериальных инфузий, реваскуляризирующая остеотрепанация).
Однако в литературе и практике нет четких показаний к выбору этих методов и их сочетаний при лечении геронтологических больных. Не изучена их эффективность в ближайшие и отдаленные сроки.
В этой связи мы поставили перед собой цель: Улучшить результаты лечения хронической ишемии конечностей у геронтологических больных путем стимуляции коллатерального кровообращения.
В соответствии с основной целью мы поставили перед собой задачи:
1. Уточнить показания к оперативным вмешательствам, стимулирующих коллатеральное кровообращение в нижних конечностях в зависимости от стадии ишемии.
2. Определить эффективность различных способов стимуляции коллатерального кровообращения у геронтологических больных с критической ишемией нижних конечностей.
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных методов стимуляции коллатерального кровообращения.
4. Определить возможности сочетания различных способов стимуляции коллатерального кровообращения.
Работа основана на результатах анализа пятилетнего опыта лечения 432 больных, которые неоднократно лечились в 1998;2005 годах по поводу хронической ишемии нижних конечностей.
Новизна темы исследования заключается в том, что впервые уточнены показания, возможности выполнения и эффективность оперативных вмешательств, направленных на стимуляцию коллатерального кровообращения у пациентов старше 70 лет.
Разработаны рекомендации для комплексной подготовки к комплексу оперативных вмешательств и послеоперационному ведению геронтологических больных с критической ишемией нижних конечностей с высоким риском.
Показано, что у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей миниинвазивные вмешательства имеют незначительный риск для жизни и в то же время эффективны в плане снижения тяжести ишемии.
Доказано, что при лечении хронической ишемии нижних конечностей стимуляция коллатерального кровоснабжения улучшает качество жизни больных пожилого и старческого возраста.
Практическая ценность работы. Разработаны рекомендации по подготовке геронтологических больных к комплексу операций, направленных на стимуляцию коллатерального кровообращения и принципы послеоперационной реабилитации.
На основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных видов лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей с использованием понятия качество жизни" и разработаны показания к различным методам стимуляции коллатерального кровотока.
На большом клиническом материале (432 пациента) выявлено, что положительные результаты при лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных можно достичь при непрямых способах стимуляции коллатерального кровообращения с минимальным риском для жизни больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных пожилого и старческого возраста с хронической артериальной недостаточностью с высоким риском реконструктивных операций для снижения степени ишемии и улучшения кровообращения в ишемизированной конечности эффективно можно применять стимуляцию коллатерального кровообращения в ишемизированной конечности.
2. Миниинвазивная поясничная симпатэктомия, профундопластика, длительные внутриартериальные инфузии, реваскуляризирующая остеотрепанация и их сочетания приводят к улучшению кровоснабжения голени и стопы на 5−10% от исходного.
3. Динамическое наблюдение, диспансеризация, регулярные противорецидивные курсы консервативного лечения позволяют улучшить «качество жизни», ближайшие и отдаленные результаты лечения у геронтологических больных, которым выполнены миниинвазивные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатерального кровоснабжения.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты научной работы внедрены в клиническую практику лечения больных в отделениях сосудистой и гнойной хирургии ГВВ № 1, ГКБ № 81 Департамента Здравоохранения г. Москвы и Главного клинического госпиталя МВД РФ.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация работы. Материалы работы и основные положения диссертации доложены на:
1 .VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва,.
2002.
2. X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва,.
2004.
3.V Российском форуме «Хирургия 2004», Москва, 2004.
4. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных статей в журналах и сборниках.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 170 отечественных и 62 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 18 таблицами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Всем геронтологическим больным с окклюзирующими заболеваниями нижних конечностей необходимо проводить тщательное обследование, включающее методы оценки состояния макрои микроциркуляторного русла пораженной конечности (допплерографию и дуплексное сканирование, рентгеноконтрастную ангиографию, транскутанную полярографию) для решения вопроса о возможности проведения какой-либо операции.
2. У больных пожилого и старческого возраста при неэффективности консервативной терапии и при невозможности выполнения реконструктивной операции с хронической ишемией нижних конечностей рекомендуется выполнять операции, направленные на стимуляцию коллатерального кровообращения: поясничная симпатэктомия, профундопластика, реваскуляризирующая остеотрепанация, длительные внутриартериальные инфузии.
3. Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства определяется уровнем и распространенностью окклюзионного поражения артерий, наличием гнойно-некротических осложнений и тяжестью сопутствующей патологии. При наличии гнойно-некротических поражений стоп в первые сутки поступления в стационар нужно производить некрэктомии, широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов, проводить внутриартериальные инфузии гемодилютантов и антибиотиков. По стихании воспалительно-некротического процесса индивидуально решается вопрос об оперативном лечении и выбора метода операции.
4. Рекомендуется при соответствующих показаниях и возможностях сочетать различные методы стимуляции коллатерального кровообращения.
