Сахарный диабет — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. В 1996 году число больных сахарным диабетом составило 120 миллионов человек, к 2010 году, по мнению специалистов, увеличится до 239,4, а к 2025 году возрастет до 250 миллионов человек (П. И. Толстых и соавт., 1998, 2002). У 20−80% больных сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС) (V. I. МапёгассЫа е1 а11, 1998). Большая медико-социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации, увеличивает в 2 раза риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, заболевания почек в 17 раз (А. М. Светухин, 2002). Ампутации нижних конечностей у лиц, страдающих сахарным диабетом, производятся в 17−45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих СД. Развитие гнойно-некротического процесса на фоне СДС более чем в 5075% случаев приводят к различным по объему оперативным вмешательствам на стопе и к высоким ампутациям нижних конечностей (Е. А. Бунакова, 2001; Н. А. Шор, 2001). Эпидемиологические исследования показали, что 6−30% больных СД в течение первых 3 лет после первой ампутации подвергаются операциям и ампутациям на второй конечности, а через 5 лет — в 28−51% (А. П. Калинин, 1991).
Лечение гнойной инфекции является одним из сложных и до конца не решенных вопросов современной хирургии и диабетологии. В частности, развитие гнойно-некротического процесса на стопе, как правило, предопределяет вопрос о выполнении высокой ампутации на уровне бедра, реже — на уровне голени. До настоящего времени их частота даже в специализированных отделениях достигает 55%, а летальность после них превышает 30% (Блатун Л. А., 1994).
Больным сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп, выполняются различные хирургические вмешательства, такие как вскрытие флегмон центрального подошвенного пространства и трансметатарзальная резекция передних отделов стопы. С купированием гнойно-некротического процесса формируется обширная раневая поверхность, что ставит вопрос о её- пластическом закрытии.
Выполнение ранних восстановительных операций является обязательным компонентом хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Для закрытия раневых поверхностей применяются такие методы, как первичные и вторичные швы (Бенсман В. М., 2001, 2003, 2005), аутодермопластика (Земляной А. Б., 2001, 2003), пластика местными тканями методом дозированного натяжения, пластика раны с использованием лоскутов, выкроенных из местных тканей стопы (Светухин А. М. и соавт., 2002). Но применение вышеперечисленных методик у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций в настоящее время относится больше к казуистике, чем к какой-либо закономерности: использование лоскутов, выкроенных из местных тканей, например, при ишемической форме СДС не возможно: расхождение швов, некроз перемещенного лоскута наступает почти в 100% наблюдений. Однако в настоящее время в доступной литературе нет исследований, касающихся методик, сроков, показаний к проведению аутодермального закрытия ран и, в частности, у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе, в связи с чем исследование в данной области является актуальным.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
.
Цель исследования: улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп, после выполненных «малых» операций путем использования лазерного излучения, местного применения плазменных потоков в режиме ГТО-терапии и аутодермопластики свободным расщепленным кожным лоскутом.
Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:
1. Разработать, по данным клинико-диагностических методов исследования, показания и противопоказания к проведению аутодермопластики с учетом формы диабетической стопы, площади гранулирующей раны и оценить эффективность приживаемости в зависимости от толщины и методов перфорации аутотрансплантатов.
2. Определить эффективность использования высокоэнергетического углекислотного хирургического лазера и плазменных потоков в режиме ГТО-терапии на этапах подготовки послеоперационных ран к аутодермальному закрытию у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе.
3. С учетом полученных клинико-диагностических, патофизиологических и морфологических данных внедрить в клиническую практику и дать сравнительную оценку разработанного метода аутодермального закрытия ран у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций на стопе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые разработаны показания и противопоказания к выполнению аутодермальной пластики ран у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе, в зависимости от формы СДС, показателей уровня микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии и транскутанного напряжения кислорода в тканях.
Установлено, что плазменные потоки в режиме ГТО-терапии после воздействия высокоэнергетического углекислотного лазера оказывают стабилизирующее влияние на восстановление структуры и функций микроциркуляторного русла, уровня микроциркуляции в тканях и транскутанного напряжения кислорода после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы.
Установлено активизирующее влияние плазменных потоков в режиме МО-терапии на уровень микроциркуляции и течение раневого процесса, сокращение сроков очищения раны от гнойно-некротических тканей и формирование здоровых грануляций, и подготовку раневой поверхности к раннему аутодермальному закрытию после «малых» операций на стопе.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1.Сочетанное применение в послеоперационном периоде высокоэнергетического хирургического С02 лазера и воздушно-плазменного ЫО-потока позволяет сократить фазы раневого процесса и выполнить раннее аутодермальное закрытие ран.
2. Раннее аутодермальное закрытие гранулирующей раны является патогенетически обоснованным, способствует метаболической коррекции сахарного диабета и существенно улучшает непосредственные результаты лечения у этой группы больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
В результате изучения состояния микроциркуляции в гранулирующей ране и транскутанного напряжения кислорода на стопе у больных сахарным диабетом после «малых» операций доказано, что у больных с нейропатической формой СДС при показателях Тср02 57,75±5,9 мм рт ст приживление кожного лоскута наступает в 88,5±2,36%, при смешанной форме ТсрОг составляет 38,0±6,97, приживление в 51,2±3,54%, при ишемической форме Тср02 26,66±5,2 мм рт ст приживление в 5±1,22%. При этом уровень транскутанного напряжения кислорода коррелируется с уровнем микроциркуляции кожных покровов и приживляемостью аутодермотрансплантата.
В результате проведенного лечения происходит сокращение сроков очищения ран от гнойно-некротических тканей до 7±1,24 суток и появление «здоровых» грануляций на 9±1,12 сутки.
Приживление аутодермотрансплантата зависит от его толщины и соотношения перфораций к расстоянию между ними и составляет при толщине кожного трансплантата 0,3 мм — 64,3±2,35%, при 0,5 мм — 76,4±2,57%, при 0,4 мм — 88, 7±3,01%, и соответственно при перфорации кожного лоскута 1:2 процент приживления составляет 85,6±2,14%, при перфорации 1:4 -71,3±1,34%.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
III Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, май 2004;
Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области, «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, май 2004;
Российском (двенадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ярославль, сентябрь 2004;
Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, октябрь 2004;
4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций», Москва, 2004;
III симпозиуме группы по изучению диабетической стопы (БР8С) и группы по изучению диабетической нейропатии (№Е1ЛЮВ1АВ), Германия, Регенсбург, сентябрь 2004; Российском (пятнадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Рязань, сентябрь 2005.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработанные методы обследования и лечения больных СД II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими процессами после «малых» операций на стопе, аутодермальное закрытие гранулирующих ран внедрены в практическую деятельность хирургических отделений:
1. Видновской районной больницы Московской области,.
2. Подольской городской больницы № 2 Московской области,.
3. Ступинской центральной клинической больницы Московской области,.
4. Домодедовской центральной районной больницы Московской области.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати и научных сборниках.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 171 литературный источник, из них отечественных — 115, зарубежных — 56. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 81 рисунком.
ВЫВОДЫ.
1. Плазменные потоки в режиме МО-терапии после воздействия высокоэнергетического углекислотного лазера оказывают стимулирующее влияние на восстановление структуры и функций микроциркуляторного русла, уровня микроциркуляции в тканях и транскутанного напряжения кислорода после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы. Сокращаются сроки очищения раны от гнойно-некротических тканей до 7±1,24 суток, появление «здоровых» грануляций происходит на 9±1,12 сутки, что свидетельствует об ускорении сроков очищения раны у больных основной группы в 1,4 раза по сравнению с контрольной.
2. Мониторинг течения раневого процесса, осуществляемый с помощью ^ лазерной доплеровской флоуметрии и определения транскутанного напряжения кислорода, показал, что у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, при показателях транскутанного напряжения кислорода 57,75±5,9 мм рт ст, приживление кожного лоскута наступает в 88,5±2,36%, при смешанной форме (показатель ТрсОг 38,0±6,97 мм рт ст) составляет 51,2±3,54%, при ишемической форме (показатель ТрсОг 26,66±5,2 мм рт ст) составляет 5±1,22%.
3. У больных с различными формами синдрома диабетической стопы, осложненными гнойно-некротическими процессами, при аутодермальном закрытии ран после «малых» операций на стопе приживляемость аутотрансплантата зависит от его толщины и соотношения перфораций: при толщине кожного трансплантата 0,3 мм приживление кожного лоскута составляет 64,3±2,35%, при 0,5 мм — 76,4±2,57%, при 0,4 мм — 88,7±3,01% и соответственно при перфорации кожного лоскута 1:2 процент приживления составляет 85,6±2,14%, при перфорации 1:4 — 71,3±1,34%.
4. Аутодермальное закрытие ран у больных СД II типа с СДС после «малых» операции на стопе, по разработанной программе, с использованием С02 хирургического лазера с последующей обработкой раны плазменными потоками в режиме МО-терапии, по данным клинических, морфологических, патофизиологических и микробиологических исследований, высокоэффективно, патогенетически обоснованно и сокращает заживление ран у больных с нейропатической формой СДС в 2,6 раза, при смешанной формев 2 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для определения состояния микроциркуляции в кожных покровах стопы и грануляционной ткани на стопе у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе целесообразно использовать лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) и определение транскутанного напряжения кислорода в тканях (ТсрОг).
2. Послеоперационные раны после «малых» операций на стопе подлежат этапным хирургическим обработкам с использованием СОг лазера со скоростью сканирования 1 см/сек, плотность используемой мощности 20−30 л.
Вт/см, с последующей обработкой раны плазменными потоками в режиме МО-терапии на расстоянии 10−15 см, с экспозицией 10 сек на см2.
3. Критериями готовности раны к аутодермопластике являются: очищение ран от гнойно-некротических тканей и появление «здоровых» грануляций, воспалительно-регенеративный и регенеративный тип цитограмм, микробная обсемененность раны менее 105 бактерий в 1 грамме ткани, отсутствие локального отека и перефокального воспаления.
4. Для сокращения сроков эпителизации показано использование расщепленного кожного трансплантата толщиной 0,4 мм с соотношением перфораций 1:2 с обязательной фиксацией лоскута и последующей обработкой л плазменными потоками в режиме МО-терапии с экспозицией 10 сек на 1 см при температуре потока 40−50° С в количестве 3 раз, через день.
