Аллергический ринит. 
Иммунология

Аллергический ринит — аллергическая реакция слизистой носа и его полостей на вдыхание экзогенных аллергенов. Различают постоянную и сезонную ринопатию. Сезонная форма связана исключительно со временем цветения трав, перелета и распространения в природе пыльцы растений, спор, грибов, чешуек насекомых. В этом случае термин «поллиноз» (pollen — пыльца) лучше отражает происходящий процесс. Для постоянной формы ринита характерны зачастую этиологические факторы неаллергической природы (вазомоторная ринопатия, хроническая рецидивирующая инфекционная риносинусопатия).

Спектр аллергенов при поллинозах объединяет тысячи растений, но немногим более 10 из них являются причиной сенной лихорадки. Несмотря на изобилие потенциальных аллергенов только относительно небольшая часть ингаляционных аллергенов может быть частой причиной заболевания. Среди повсеместно распространенных аллергенов следует отметить пыльцу трав, включая рожь, полевицу, костер, полынь, тимофеевку, овсяницу, осоку, мятлик, амброзию, ложный жасмин; пыльцу деревьев и кустарников: березы, бузины, липы, вяза, тополя, сирени и др.

• 1. Образование пыльцы должно быть значительным: например, на один колос ржи продуцируется более 4,2 млн зерен пыльцы; одно растение амброзии дает около 1 млрд зерен.
• 2. Пыльца должна быть очень легкой, что будет способствовать ее распространению на значительное расстояние. Как показали исследования, проведенные на морских судах и отдаленных островах, пыльца может распространяться на сотни километров. Довольно много ее содержится даже на высоте 2000 м. Пыльца цветов, фруктовых деревьев редко ведет к сенсибилизации, так как образуется в небольших количествах, кроме того, она довольно клейкая.
• 3. Растения должны широко культивироваться. В Европе поллиноз вызывают в основном злаки, в США — амброзия.
• 4. Аллергены пыльцы должны обладать достаточной иммуногенностью.

Размер пыльцы растений, вызывающих аллергию, составляет 20—45 мкм; ее продукция должна быть очень высокой — в течение 24 ч «осадки» пыльцы на 1 м² достигают 5—10 млн пылинок. Она распространяется ветром на 50—300 км.

На клинические проявления поллинозов решающее значение оказывают метеоусловия. Влажная погода в апреле — мае способствует повышенному образованию пыльцы. Дождь прибивает ее к земле, и больные чувствуют себя лучше. Усиленное недомогание в утренние часы связано с тем, что эмиссия пыльцы наиболее значительна между 5 и 8 часами.

Основные клинические симптомы аллергического ринита в определенной мере связаны с продукцией IgE. После каждого контакта с аллергеном концентрация IgE повышается. Они фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилах. Попавший повторно аллерген прочно связывается с антителами типа IgE на поверхности тучных клеток — в итоге наступает дегрануляция последних, высвобождаются медиаторы аллергии, что сопровождается рядом клинических проявлений.

Вначале возникает легкий зуд в носу, иногда в зеве, а затем постепенно развивается картина пыльцевого аллергического ринита. Начало может быть острым с приступами чихания и ринореи. В дальнейшем все больше затрудняется носовое дыхание, у многих больных преобладают признаки конъюнктивита. Развивается мучительный зуд. Конъюнктивы краснеют и отекают, усиливается слезная секреция. Раздражение может распространиться на зев и полость рта. Все эти симптомы возникают после контакта с аллергеном.

Поражение нижних отделов по типу спастического бронхита или бронхиальной астмы в первые годы болезни обычно отсутствуют, но со временем начинают вовлекаться в патологический процесс и бронхи. Больные жалуются на беспокойство, раздражительность, снижение трудоспособности. Изредка повышается температура тела до 39 °C. В отдельных случаях возможны следующие отдаленные реакции:

• • сезонный дерматит, реже отек Квинке или крапивница;
• • желудочно-кишечные расстройства: тошнота, метеоризм, спазмы, понос, выделение слизи (заглатывание пыльцы);
• • летучие ревматические проявления с отечностью суставов.

Подходы к оценке аллергена: анамнез, кожные пробы, провокационный тест. Серьезную проблему составляет стандартизация экстрактов аллергенов.

Назальная проба. Экстракты аллергена закапывают или вводят в виде аэрозоля в носовые ходы. Для предупреждения нежелательных реакций со стороны бронхов аппликацию рекомендуют проводить в конце выдоха или после вдоха. При необходимости осуществляют титрование путем введения возрастающих концентраций аллергена. Результаты учитывают на основании субъективных (зуд, чихание) и объективных признаков — слизистая носа становится бледной, отечной, увеличивается количество секрета, в котором нарастает эозинофилия (более 10%) или появляются скопления эозинофилов. Характерна ранняя реакция — через 15—20 мин после контакта с аллергеном, а у части больных реакция замедлена — спустя А—6 ч.

Слизистая носа реагирует на множество неспецифических раздражителей; ложноположительные реакции могут быть связаны с психическими факторами. Нужен контроль. Исследование лучше проводить в период ремиссии.

Терапия — исключение контакта с аллергеном и гипосенсибилизация. С этой целью следует на ночь закрывать форточки, так как наибольшее количество пыльцы содержится в воздухе в утренние часы. Следует избегать прогулок по лугам и полям, а в первые недели цветения — уезжать из данной местности [5].

Гипосенсибилизация — единственно эффективный метод этиотропной терапии и профилактики осложнений. Ее начинают до сезона цветения. Начальная доза пыльцы в зависимости от степени сенсибилизации, определяемая при помощи внутрикожной пробы, составляет ОД—10, а максимальная 5—20 тыс. PNU. В сезон цветения трав и деревьев больной получает дозу 50 PNU с интервалом в несколько дней. Число инъекций водных экстрактов в году составляет 12—24, а интервал между ними — 2—4 недели. Суммарная доза — от 10 до 50 тыс. PNU. Рекомендуемая некоторыми авторами местная гипосенсибилизация (закапывание экстракта аллергена в нос) не вполне эффективна.

Эффективность лечения:

• • исчезновение симптомов в 35,2% случаев;
• • значительное улучшение (больные обходятся без медикаментов) — 32,8%;
• • отсутствие положительных результатов — 21,7%;
• • ухудшение у 2% больных.

Использовать очень большие дозы аллергена для гипосенсибилизации рискованно. Лечение длится от 3 до 6 лет. Его можно прервать, если отсутствуют какие-либо патологические изменения более 2 лет.

Все шире внедряется метод предсезонной терапии депонированными препаратами. Новым подходом является применение ингибиторов гаптенов — введение низкомолекулярных фрагментов.

Медикаментозная терапия:

• • антигистаминные средства с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости;
• • адренергетики per os;
• • глюкокортикоиды в разной форме;
• • натрия-хромогликан и кетотифен.