Сестринский процесс. 
Сестринский процесс в реабилитации больных

Сестринский процесс — систематическое определение ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

Достижение цели сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

• — создание базы информационных данных о пациенте;
• — определение потребности пациента в сестринском уходе;
• — обозначение приоритетов сестринского обслуживания;
• — оказание сестринской помощи;
• — оценка эффективности процесса ухода.

Первый этап сестринского процесса — сестринское обследование Сестринское обследование включает оценку состояния пациента, сбор и анализ субъективных и объективных данных о состоянии его здоровья.

Собрав необходимую информацию о состоянии здоровья, сестра должна:

• 1. Получить представление о пациенте до начала ухода.
• — Определить возможность самоухода пациента.
• — Установить эффективное общение с пациентом.
• — Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
• — Заполнить документацию.

Оценка объективных данных физического состояния пациента:

• — физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
• — выражение лица: болезненное, одутловатое, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное и т. д.;
• — сознание: в сознании, без сознания, ясное;
• — положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;
• — костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);
• — дыхательная система: частота дыхательных движений, характеристика дыхания, тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхностное, глубокое), тахипноэ (учащенное, поверхностное, ритмичное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16−18 дыхательных движений в 1 минуту, поверхностное, ритмичное);
• — АД: на двух руках, гипотония, гипертония, нормотония;
• — пульс: количество ударов в 1-минуту, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме (пульс 60−80 уд. в 1 мин);
• — способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних.

Оценка объективных данных психологического состояния пациента:

• — изменения в эмоциональной сфере: страх, беспокойство, апатия, эйфория;
• — психологическая напряженность: неудовлетворенность собой, чувство стыда, нетерпение, депрессия.

Субъективные данные о здоровье пациента медицинская сестра получает в ходе беседы. Эти данные зависят от эмоций и чувств пациента. Информацию могут предоставить родственники, друзья, коллеги и медработники в случае нахождения пациента в бессознательном состоянии, когда пациент дезориентирован или пациент — ребенок.

Качество проведенного обследования и полученная информация определяет успех последующих этапов сестринского процесса.

Второй этап сестринского процесса — определение сестринских проблем.

Сестринский диагноз — это описание состояния здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью, может часто меняться в зависимости от реакции организма на болезнь, связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы связаны с нарушением процессов:

• — движения (снижение двигательной активности, нарушение координации и др.);
• — дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье);
• — кровообращения (отеки, аритмия и т. д.);
• — питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и т. д.);
• — поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и т. д.);
• — восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль й т. д.);
• — внимания (произвольного, непроизвольного и т. д.);
• — памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия и т. д.);
• — в эмоциональной и чувствительной сферах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к медработникам, оказывающим помощь, и качеству проводимых манипуляций и др.);
• — изменением гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков и др.).

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

Медсестра наблюдает, беседуя с пациентом, за наличием или отсутствием психологической напряженности и отмечает:

• — мимику, тембр голоса, движения пациента, темп речи, словарный запас;
• — изменения эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, состояние организма.

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушивать пациента.

После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.

Третий этап сестринского процесса — планирование целей и объема сестринского ухода Постановка целей ухода необходима для:

• — определения индивидуального сестринского ухода;
• — определения степени эффективности ухода.

Пациент активно участвует в процессе планирования, медсестра мотивирует цели, убеждая пациента в необходимости их достижения, вместе с ним определяет пути достижения этих целей.

Достижение каждой цели включает 3 компонента:

• — Исполнение (глагол, действие).
• — Критерий (дата, время, расстояние).
• — Условие (с помощью кого-либо или чего-либо).
• — Например: пациент будет выполнять движения в локтевом суставе с полной амплитудой с помощью здоровой руки на десятый день.

Четвертый этап сестринского процесса — реализация плана сестринского ухода Требования к реализации плана.

• 1. Систематическое выполнение плана сестринского ухода.
• — Осуществление координации намеченных действий.
• — Вовлечение пациента и членов его семьи в процесс оказания помощи.
• — Регистрация оказанного ухода.
• — Оказание доврачебной помощи по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальных особенностей пациента.
• — Учет несостоятельности планируемого ухода в случае изменения обстоятельств.
• — Реализация плана сестринского ухода в ЛФК путем использования средств ЛФК с комплексной психофизической тренировкой, в различных лечебных вариантах, в разных режимах двигательной активности.

Пятый этап сестринского процесса — оценка эффективности запланированного ухода.

• — Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи. Оценка осуществляется непрерывно до выписки пациента.
• — Медицинская сестра собирает, анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о возможности осуществления плана ухода, о новых проблемах.
• — Основные аспекты оценки:
• — достижение цели, определение качества ухода;
• — реакция пациента на качество ухода;
• — поиск и оценка новых проблем, потребностей пациента в уходе.
• — Если цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает это в плане о достижении цели по данной проблеме, ставит дату, подпись.

Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в уходе, необходимо провести переоценку, установить причину ухудшения состояния или момент изменений в состоянии здоровья пациента.

Важно привлечь пациента к установлению причин, помешавших достижению поставленной цели.

Документация сестринского процесса Необходимость документирования сестринского процесса состоит в том, чтобы перейти от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту на продуманный, рассчитанный на удовлетворение потребностей пациента в уходе Роль медицинской сестры:

• — выполнение врачебных назначений
• — динамическое наблюдение за состоянием пациента:
• — контроль сознания
• — функциональная оценка состояния пациента
• — удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости:
• — адекватное питание
• — адекватное потребление жидкости
• — сведение к минимуму физического дистресса:
• — коррекция нарушений дыхания
• — контроль терморегуляции
• — поддержание гемодинамики
• — сведение к минимуму эмоционального дистресса
• — коррекция нарушений психики
• — снижение риска вторичных осложнений
• — тромбоз глубоких вен нижних конечностей
• — пролежни
• — боль и отек в парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания.

• — Обеспечение проходимости дыхательных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:
• — находящихся в коме
• — при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

• — западание корня языка
• — аспирация рвотных масс
• — участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

• — удаление съемных зубных протезов
• — регулярная санация ротоглотки
• — контроль положения пациента
• — изменение положение тела
• — пассивная дыхательная гимнастика

Адекватное питание пациента .

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

• — температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18°-20°С
• — необходимо проводить проветривание палаты
• — недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

• — объяснить природу нарушений родственникам
• — по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости
• — при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента
• — подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции
• — не торопить пациента
• — при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах
• — мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях. Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

• — полным исключением свисания конечностей
• — применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами
• — поддержанием достаточного объема пассивных движений
• — периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности Медицинская сестра должна:

• — забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен
• — проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру
• — придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней. Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента.

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается кровои лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее — некротическим изменениям кожи, подкожно — жировой клетчатки и даже мышц.

Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.

Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков :

• — занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни
• — лечение положением
• — биомеханика шага
• — дозированная ходьба

Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма.

• — занятия с больными по указанию логопеда
• — чтение
• — произношение звуков и слогов
• — речевая гимнастика

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания.

• — оценить уровень функциональной зависимости
• — обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания
• — обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания
• — заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности
• — организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня)
• — контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления
• — проводить индивидуальные беседы с больным

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма.

• — организовать окружающую среду
• — обеспечить дополнительную поддержку
• — обеспечить вспомогательными средствами передвижения

Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации.

• — информирование пациента
• — напоминание о недавних событиях
• — сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Роль медицинской сестры по проблеме боли в плечевом суставе.

• — обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой
• — использование позиционирования

Роль медицинской сестры по профилактике повторного инсульта.

• — использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии
• — вовлечение пациента в Школу гипертонии