Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти в индустриально развитых странах, как общей популяции, так и среди лиц моложе 65 лет. Распространенность стенокардии в популяции лиц старше 30 лет составляет 24 000 на 1 млн. в год (М.М. Ghandi et al., 1992). В России в 2001 году смертность от ИБС среди мужчин 35 — 64 лет составила 56,6% от общего количества смертей от сердечно — сосудистых заболеваний, а среди женщин того же возраста — 40,4%. Причем большинство смертей приходилось не на долю острого инфаркта миокарда, а на долю хронически протекающей ИБС (Р.Г. Оганов с соавт., 2005).
По данным ученых (T.J. Reeves et al., 1994), ежегодная смертность больных хронической ИБС с поражением одной коронарной артерии (КА) составляет 2%, с поражением двух К, А — 7%, а с поражением трех КА — 11%. Проведение коронароангиографии всем больным ИБС с целью выявления наличия или тяжести поражения КА мало реально в условиях практической медицины и, кроме того, будучи инвазивным методом обследования не может быть рекомендовано при массовых обследованиях населения и даже той его части, которая имеет достоверные факторы риска развития ИБС.
К неинвазивным методам диагностики ИБС, некоторые авторы (J.M.Glancy, 1995; P.D. Higham et al., 1995; И. Пшеничников с соавт., 2004), относят оценку дисперсии интервала QT, отражающую степень электрической нестабильности миокарда. Есть наблюдения, что изменения пространственной дисперсии интервала QT (QTC) зависит от степени стеноза коронарных артерий, его локализации, протяженности и степени развития коллатералей (Е.Ю.Васильева, 2003; И. Пшеничников с соавт., 2004). С этим согласуются и данные других авторов (С.С. Шматова, 2006), которые показали, что у больных ИБС наличие гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий ассоциируются со степенью негомогенности процессов реполяризации. По результатам других исследований (Davidson N.G. et al., 1985), в состоянии покоя, тесной связи между характером поражения КА и степенью., вариабельности интервала QT нет.
Противоречивые высказывания о диагностической информативности интервалов QT и QTC и их дисперсии, впервую очередь, связаны с ошибками измерения интервала QT, что обусловлено трудностью идентификации окончания зубца Т (J.A.Kors, 1998) и отсутствием единого мнения о пороговых значениях величины показателей негомогенности миокарда желудочков (A. Goda с соавт., 1996; 0: В. Макарычева с соавт., 1998; Greco Dell с соавт., 1996). Последнее связанос наличием половой и’возрастной изменчивости величин длительности и дисперсииинтервала QT (H.Elming, П. Я. Довгалевский с соавт., 2006; Л. М. Макаров, 2001).
В настоящее время, наряду с измерением и оценкойдлительностии дисперсии интервала QT (QTC), используются идругие, менее изученные индексы (QTa, RTa, RT) (W. Zareba et al., 1994; M. Zabel et al., 1995; P. Dilaveris et al., 2001). Единого мнения о прогностической информативности дополнительных индексов нет (М. Merri et al., 1992; W. Zareba et al., 1997; O.B. Баум с соавт., 2002). Отсутствуют возростно — половые нормативы этихпоказателей.
Следует отметить, что основная масса отечественных и зарубежных работ посвящена вопросам диагностической и прогностической ролиоценки пространственнойнегомогенности реполяризации миокарда желудочков (JI.A. Бокерия с соавт., 1977; Ю. И. Бузиашвили с соавт., J.M. Glance et al., 1995; P.D. Highiam et al., 1975). Работ посвященных изучению клинико-прогностической роли оценки временной негомогенности реполяризации миокарда желудочковпри анализе коротких записей одного отведения ЭКГ (3−5 мин.), практически нет.
Для оценки пространственной реполяризации измерение интервала QT и его дополнительных индексов проводится «вручную» по 12-и, синхронно зарегистрированным отведениям. ЭКГ, по общепринятой методике.
S.Ahnve, 1985): Естественно, что анализ временной реполяризации миокарда желудочков требует внедрения автоматических методов измерения перечисленных интервалов. Отличие методик («ручное» и автоматическое) измерение интервала QT и его дополнительных индексов ((ЗТа, RTa, RT) требует поиска новых величин пороговых значений этих интервалов в зависимости от длины анализируемой записи ЭКГ и метода их измерения.
К неинвазивным маркерам степени и: распространенности коронарного атеросклероза, некоторые: авторы (В.ВВайчулите с соавт., 1982; Е. И. Чазов, 1995), относят снижение вариабельности ритма сердца (ВРС). Есть мнение, что совместное использование-в качестве информативных признаковпоказателей реполяризации миокарда желудочков и данных анализа ВЕС, может повысить надежность распознавания ИБС. К сожалению, до сих пор не разработаны единые стандарты нормы дляпоказателей ВРС, и большинство: авторов разрабатывают собственные критерии нормы и патологии (Рябыкина Г. В. с соавт., 1998). Границы нормы ипатологиипо данным’различных авторов, имеют, значительный, количественный разброс, что связано с различной длинойанализируемых выборок интервалов RRj, n. Последнее делает необходимым^ поиск граничных значений показателей ВРС конкретно для каждой анализируемой" длины, ритмограммы, которая в нашем случае ограничена пятиминутной записью ЭКГ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить диагностическую информативность длительностии дисперсии интервала QT и его дополнительных индексов у больных ИБС с различной^ степенью поражения коронарных артерий при анализе коротких записей ЭКГ.
ЗАДАЧИ: ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Провести сравнительную оценку результатов («ручного») и автоматического измерения длительностей временного ряда интервалов. QT и его дополнительных индексов, являющихся укороченными интервалами — QTa (начало зубца Q и вершина Т) ДТа (вершина R и вершина Т) путем анализа коротких записей одного отведения ЭКГ. Изучить зависимость длительности и дисперсии дополнительных индексов QTajRT^ RT от величины длительности и дисперсии интервала QT в группах практически здоровых лиц и больных ИБС. Изучить влияние пола и возраста на величину длительности и степень выраженности временной дисперсии интервала QT и его дополнительных индексов (QTa, RTa, RT) и основные показатели вариабельности ритма сердца по данным автоматического анализа коротких записей одного отведения ЭКГ.
Исследовать сравнительную информативность интервала QT и его дополнительных индексов (QTa, RTa, RT) при сравнении больных ИБС и практически здоровых лиц, соответствующей возрастной группы. Исследовать диагностическую информативность интервала QT и его дополнительных индексов (QTa, RTa, RT) j при сравнении подгрупп больных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые для, неинвазивной диагностики ИБС использованы показатели временной реполяризации миокарда желудочков с автоматическим измерением интервала QT и его дополнительных индексов — QTa> RTa RT по коротким записям одного отведения ЭКГ.
Впервые показано, что, не зависимо от метода измерения («ручное» или автоматическое) длительностей интервалов QT и его дополнительных индексов QT^RTa, RT, между величиной длительности интервала QT и величиной длительности соответствующих ему индексов QTa, RTa и RT имеется достоверная корреляционная связь.
Впервые показана достаточная диагностическая информативность дополнительных индексов QTa и RTa по сравнению с диагностической информативностью интервала QT, у больных ИБС. Это позволяет использовать.
3.
4.
5. в практической работе доступные для автоматического измерения интервалы (QTa, RTa), не требующие определения конечной точки зубца Т.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Для оценки временной негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков вместо длительности и дисперсии интервала. QT, измерение которого требует определения конечной точки зубца Т, что в автоматическом режиме представляет значительные трудности, возможно использование дополнительных индексов типа QTa и RTaЭто упрощает автоматическое измерение их величин, сохраняя диагностическуюинформативность оценки степени временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. При сравнительном изучении длительности? фактических (измеренных) и корригированных интервалов QT, и его дополнительных индексов QTat, RTab RTt измеренных «вручную» и. автоматическим методом по коротким записямодного отведенияЭКГ, выявило факт, что при «ручном» измерении длительность изучаемых интервалов1 больше, чем — при: их автоматическом измерении. Последнее может быть связанос наличием субъективизма при визуальном поиске конечной части зубца Тв отличие от формализованного решения этойзадачи при автоматическом измерении перечисленных интервалов.
2. Выявлена тесная достоверная положительная связь между величинами интервала QTt, с одной стороны^ и его дополнительными: индексами QTat, RTat, с другой стороны. Это подтверждает возможность, проведения! оценки временной реполяризации миокарда желудочков как путем, измерения интервала QTt, так и его дополнительных индексов:
3. Диагностическая информативностьдлительности и дисперсии, фактических и, корригированных значений интервала QTt и его: дополнительных индексов (QTat, RTal, RTt) зависит как от вида используемого признака, так и сравниваемых групп обследования.
4. Анализ величин показателей временной реполяризации миокарда желудочков выявил их зависимость от возраста и пола обследованных как для интервала QTt, так и его дополнительных индексов, с достоверным увеличением их значений у женщин и в старшей возрастной группе. Дисперсия корригированного интервала QTcl и его дополнительных индексов, у лиц молодого возраста (до 35 лет) превышает величины этих показателей у лиц старшей возрастной группы.
5. Величина основных показателей ВРС, отражающих преимущественно активность парасимпатического отдела ВНС, имеет и возрастную и половую зависимость. На величину показателей ВРС, отражающих активность симпатического отдела ВНС, основное влияние оказывает возраст больного.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росздрава», терапевтических отделений ММУ «2-я городская клиническая больница» г. Саратова, в практику учебной и научной работы кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе статей в рецензируемых журналах — 3.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Основные положения и результаты работы доложены на XIII научно — практической конференции с международным участием" Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006) — Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006). Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии» Росздрава 2007 г.
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 188 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 306 источников (из них 124 отечественных, 182 иностранных). Работа содержит 39 таблиц и 9 рисунков.
выводы.
1. Основные (QTt, QTtc) и дополнительные (QTat, QTatc, RTat, RTatc) показатели временной реполяризации миокарда желудочков, наравне с показателями пространственной реполяризации миокарда желудочков, могут быть использованы для неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий.
2. По данным анализа 5 -ти минутных записей одного отведения ЭКГ выявлена достоверная (р<0.001) положительная корреляционная связь между величиной интервала QTt и величиной его дополнительных индексов (QTat, RTat). Это подтверждает возможность проведения оценки характера временной реполяризации миокарда желудочков как путем измерения интервала QTt, так и его дополнительных индексов (QTat,.
RTat).
3. Суммарная диагностическая информативность длительности фактических (измеренных) основных и дополнительных показателей временной реполяризации миокарда желудочков, в делении обследованных на группы практически здоровых и больных ИБС, почти в два раза превосходит информативность их корригированных значений.
4. Диагностическая информативность длительности фактического интервала QTt и его дополнительных индексов (QTat, RTat, RTt) зависит как от вида используемых для диагностики признаков, так и сравнительных групп обследованных. При сравнении групп ПЗЛ и больных ИБС наибольшей информативностью для их деления обладает дополнительный индекс RTat, который превосходит по информативности QTt, QTat. При сравнении больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА наибольшей информативностью обладает корригированный интервал QTt, а из дополнительных индексов — RTat, который по информативности превосходит индекс QTat в 3,8 раза.
5. У больных ИБС при неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий в качестве информативных признаков рекомендуется использовать интервал QTtc, а из дополнительных признаков индекс RTat 6. Анализ величин показателей временной реполяризации миокарда желудочков выявил их зависимость от возраста и пола обследованных как для интервала QTt, так и дополнительных индексов с достоверным увеличением их значений у женщин и у лиц старшей возрастной группы. Дисперсия корригированного интервала QTtc и его дополнительных индексов, у лиц молодого возраста (до 35 лет) превышает величины этих показателей у лиц старшей возрастной группы. ! к.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Для выявления больных ишемической болезнью сердца рекомендуется использовать дополнительные показатели временной реполяризации миокарда желудочков, к которым относятся интервалы QTa, RTa, исключающие т необходимость проведения сложной процедуры поиска конечной точки зубца.
Т.
Для неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий в качестве информативных признаков рекомендуется использовать интервал QTtc, а из дополнительных признаков индекс RTat, который по информативности превосходит индекс QTat в 3,8 раза.
Изучение диагностической информативности основных и дополнительных показателей временной реполяризации миокарда желудочков должно проводиться с учетом возраста и пола обследованных.
