Прогноз менингококковой инфекции у детей

В прошлом — до введения в практику сульфаниламидных препаратов и пенициллина летальность при менингитах достигала 40−70% и более. Переболевшие часто страдали гидроцефалией, нарушениями психики. В настоящее время при раннем и правильном лечении летальность относительно невысока. Она остается значительной у детей первых месяцев жизни, у новорожденных; у них же неблагоприятным может быть прогноз и в отношении отдаленных последствий. У детей старшего возраста плохой исход отмечается при молниеносных, сверхострых формах с синдромом Уотерхауса — Фридериксена.

Лечение менингококковой инфекции у детей

Основной задачей лечения менингококковой инфекции является ликвидация возбудителя и санация воспалительного очага. При тяжелых формах заболевания возникает необходимость дезинтоксикации и проведения мер, на правленных на восстановление функции жизненно важных органов. В некоторых случаях их нарушения так велики, что патогенетическая терапия приобретает характер неотложной терапии и даже реанимации.

Ликвидация возбудителя проводится с помощью этиотропных средств.

Лучшим является пенициллин, к которому менингококки сохраняют высокую чувствительность.

Условия правильного применения пенициллина:

• 1) как можно более раннее начало лечения;
• 2) применение калиевых и натриевых солей бензилпенициллиновой кислоты; полусинтетические препараты пенициллина менее эффективны;
• 3) внутримышечное введение пенициллина в больших дозах, достаточных для преодоления гематоэнцефалического барьера и создания терапевтической концентрации не только в крови, но и ликворе и в мозговых оболочках;
• 4) соблюдение достаточной продолжительности курса лечения с введением до конца лечения пенициллина в больших дозах.

Пенициллин назначают всем больным сразу же после установления диагноза и даже при подозрении на менингит.

Доза пенициллина при менингитах и тяжелой менингококцемии должна быть не менее 200 000−300 000 ЕД/кг. Детям до 3 мес вводят 300 000−400 000 ЕД/кг, а в запущенных случаях менингита с густым гнойным ликвором — и до 1 000 000 ЕД/кг.

Указанную дозу делят на 6 частей и вводят внутримышечно через 4 ч; в более тяжелых случаях лучше вводить каждые 3 ч; детям в возрасте до 2 мес — каждые 2 ч (суточную дозу делят на 12 частей).

Люмбальное введение пенициллина используют в виде исключения, так как оно может приводить к тяжелым явлениям — вплоть до смерти. Только при острейшем течении болезни и поздней диагностике его проводят однократно для быстрого создания необходимой концентрации пенициллина в ликворе. Эндолюмбально вводят только кристаллическую натриевую соль пенициллина, разведенную в изотоническом растворе хлорида натрия с концетрацией 5000 ЕД в I мл. Продолжительность курса пенициллинотерапии не может быть стандартной, в каждом случае она зависит от клинической картины болезни, сроков начала лечения, сроков нормализации температуры и ликвора. Для большинства больных она составляет 6−8 дней. При менингите основным критерием для отмены введения пенициллина является состояние ликвора — снижение цитоза ниже 100 хлеток в 1 мкл со значительным преобладанием лимфоцитов. Если при контрольной пункции в ликворе цитоз свыше 100 и преобладают нейтрофилы, лечение пенициллином необходимо продлить на 2−3 дня.

После отмены пенициллина проводят курс сульфамонометоксина или сульфадиметоксина внутрь (2 таблетки 2 раза в день в течение 7−10 дней).

Отрицательной стороной массивной пенициллинотерапии является возможность бурного лизиса возбудителя, выделение большого количества эндотоксина и возможное нарастание интоксикации в начале лечения. Во избежание этого одновременно с этиотропной терапией необходимо проводить дезинтоксикацию.

Лицам, у которых пенициллин вызывает аллергические реакции, внутримышечно в 4 приема вводят левомицетина сукцинат натрия (хлорид С) 80−100 мг/кг в сутки или же каждые 4 ч тетрациклин 25 — 30 мг/кг в сутки; продолжительность курса лечения 6−7 дней. Левомицетина сукцинат натрия можно вводить эндолюмбально 2 — 3 днл подряд по 1 разу в день.

Для борьбы с токсикозом — вводят жидкости, что особенно важно для детей грудного возраста. Ребенок первого полугодия должен получить не менее 180−200 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки, ребенок второго полугодия-120−150 мл/кг. Жидкость вводят в виде питья и внутривенных капельных вливаний изотонического раствора хлорида натрия, раствора глюкозы, гемодеза или неокомпенсана из расчета 10 мл/кг.

Введение

жидкости требуется и при менингитах, даже в случаях, протекающих с набуханием и отеком мозга, так как развитие последних является следствием токсикоза. Одновременно проводят и дегидратацию: внутримышечное введение сульфата магния, внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы, натрия или калия хлорида, применение диуретиков (гипотиазида, лазикса и др.).

При чрезмерной дегидратационной терапии и лечении калиевыми солями бензилпенициллина дегидратация может привести к церебральной гипотензии. Она развивается остро в течение нескольких часов и характеризуется обезвоживанием, диспепсией, токсикозом и эксикозом. Кожа становится сухой, большой родничок западает, менингеальные симптомы ослабевают, сухожильные рефлексы угасают, появляются судороги. При люмбальной пункции ликвор вытекает редкими каплями, а иногда его удается получить только при помощи шприца. В этих случаях необходимы внутривенные вливания изотонической жидкости в течение нескольких дней.

При сверхострой форме менингококцемии с синдромом Уотерхауса — Фридериксена. лечение необходимо начинать с внутривенных вливаний жидкости: смесь изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы или раствор Рингера, неокомпенсан, гемодез, плазма крови, альбумин, полиглюкин. В первую порцию жидкости обязательно добавляют гидрокортизон в дозе 7−12 мг/кг или преднизолон — 2 мг/кг, в зависимости от степени коллапса, 600 — 800 мг аскорбиновой кислоты, 30−100 мг кокарбоксилазы, кордиамин, строфантин, 5% раствор эфедрина в возрастных дозировках и 1 000 000 — 2 000 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли. Ввиду тяжести состояния раствор вводят сначала струйно, после появления пульса и относительной нормализации артериального давления переходят на капельное введение. Для борьбы с ацидозом параллельно вводят 50 — 300 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутривенное вливание продолжается длительно, скорость введения раствора и его количество регулируются частотой пульса, величиной артериального давления и биохимическими показателями крови.

Одновременно с внутривенными вливаниями внутримышечно вводят дезоксикортикостерон-ацетат (ДОКСА) по 3−5 мг 4 раза в сутки и пенициллин в указанной выше дозировке. Для борьбы с гипоксией назначают вдыхание кислорода. После выведения больного из коллапса кортикостероиды вводят внутримышечно; школьникам назначают 100−200 мг гидрокортизона, младшим детям — 50−100 мг каждые 4−6 ч. После прекращения рвоты кортикостероиды можно давать и внутрь в снижающихся дозировках, всего 5−7 дней. Для поддержания электролитного равновесия ДОКСА вводят тоже в течение 7−8 дней в количестве 5 — 20 мг 2 раза в день. В это же время дают внутрь большие дозы аскорбиновой кислоты.

Тяжелые проявления менингитов с резкой интоксикацией являются показаниями для применения стероидной терапии. Помимо перечисленных средств, по показаниям используют сердечно-сосудистые, противосудорожные и другие препараты; при остановке дыхания применяют искусственное дыхание, стимулирующую терапию и др. Больному обеспечивают полноценный уход; при тяжелых формах заболевания уход должен быть индивидуальным. Диетических ограничений нет, питание строится соответственно возрасту, вкусу. При нарушении глотания пищу вводят через зонд. Больных назофарингитом госпитализируют. Лечение проводят левомицетином в дозировках в соответствии с возрастом в течение 3−5 дней; в редких случаях указанное лечение проводят на дому. Показаны частые полоскания носоглотки (растворы борной кислоты, фурацилина, гидрокарбоната натрия).