Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами

Эпилепсия представляет собой одно из самых распространенных неврологических заболеваний (Болдырев А.И., 1971, 1978; Громов С. А., 1978, 1993; Карлов В. А., 1990; Yoel Yaari, Heinz Beck, 2002; LaRoche S.M., Helmers S.L., 2003). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается около 40 миллионов больных эпилепсией, что составляет 0,68% населения (Громов С.А., Карташова Е. В., Якунина О. Н. и др., 2000). Несмотря на достигнутые успехи в исследовании проблемы эпилепсии, интерес к ней не только не ослабевает, но и несомненно растет (Карлов В.А., 2000). Международный конгресс по эпилепсии 1995 года констатировал, что за последние 30 лет заболеваемость, количество больных эпилепсией и количество резистентных к лечению наблюдений не снижаются, и это несмотря на внедрение в практику более десятка новых мощных антиэпилептических препаратов и современную методику их применения, допускающую назначение субтоксических доз препарата в надежде получить ремиссию по припадкам или стабилизацию процесса (Карлов В.А., 1999). Учитывая ее распространенность, рост заболеваемости, ограничения в профессиональной и общественной деятельности, многие авторы указывают на то, что изучение этого заболевания имеет актуальность и огромную социальную направленность (Болдырев А.И., 1978; Громов С. А., Федотенкова Т. Н., Акименко М. А., 1992; Локшина О. Б. с соавт., 2001; Киселев В. Н., Макаров А. Ю., 2002; Gilliam F., 2002).

Височная эпилепсия — одна из наиболее распространенных форм эпилепсии, на ее долю приходится до 1А всех случаев, а среди симптоматических парциальных эпилепсий — до 60% (Карлов В.А. 1990; Бадалян J1.0., Темин П. А., Мухин К. Ю. и др., 1993; Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997; Kido Н., Hiramatsu S., Sakamoto Н. et al., 1991; Manford M., Hart Y.M., Sander J.W. et al., 1992; Manford M" Fish D.R., Shorvon S.D., 1995).

Современный диагностический комплекс обследования больных височной эпилепсией включает как клинико-нейрофизиологические методы исследования, так и новейшие высокоинформативные способы оценки структурнофункциональных изменений в головном мозге (Жданов А. В., 2000; Дыскин Д. Е., 2003; Хоршев С. К., 2003; Степанова Т. С. с соавт., 2004).

В настоящее время большинство исследователей относят эпилепсию к курабельным заболеваниям (Петрухин А. С. с соавт., 1997; Ramsay R, 1993; Aicardi I, Arzimanoglou A., 1996). Среди взрослого контингента больных височной эпилепсией лица с многолетней стойкой ремиссией эпилептических приступов в условиях амбулаторного медикаментозного лечения антиэпилептическими препаратами составляют 33% (Громов С. А., Федотенкова Т. Н., Попова Ю. В., 1995). По данным Международной противоэпилептической лиги (ILAE) медикаментозная терапия антиэпилептическими препаратами позволяет достичь полного купирования эпилептических приступов или существенного снижения их частоты у 50−75% больных височной эпилепсией (Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997). Л. Р. Зенков (2002) считает, что полное прекращение эпилептических приступов без нервно-психических и соматических побочных явлений может быть достигнуто у 50% больных височной эпилепсией, в 30% наблюдений прекращение эпилептических приступов наступает при дозировках антиэпилептических препаратов, вызывающих те или иные побочные эффекты. В 30−60% случаев не удается добиться контроля над эпилептическими приступами и адекватной социальной адаптации (Зенков Л. Р., Притыко А. Г., 2003; Tanaka Н., et al, 1992; Begley С. Е. et al., 2000; Helmstaedter С. et al., 2003). Для некоторых больных этой категории оперативное вмешательство является методом выбора лечения (Карлов В. А. с соавт., 1995, Темин П. А., Никанорова М. Ю., 1996). Научные разработки в области хирургического лечения височной эпилепсии представляют существенные достижения функциональной нейрохирургии (Савченко Ю. Н., 1969; Беляев Ю. И., 1970; Зотов Ю. В., 1971; Чхенкели С. А., 1983; Рябуха Н. П., 1986; Яцук С. Л., 1987; Шершевер А. С., 1983; Penfield W., 1958; Rassmusen ТЪ., Marino R., 1979; Wieser H. J., 1986; Engel J. Jr., 1987; Wolf P., 1994). Существенное уменьшение количества и выраженности эпилептических приступов после операции достигается у 60−70% больных, включая полное их исчезновение в 30−50% наблюдений (Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990; Meencke Н. J., Veith G, 1991; Kotagal Р., 1993). Хирургическое лечение в сочетании с послеоперационным применением антиэпилептических препаратов позволяет достичь прекращения эпилептических приступов у 35−40% больных, имевших абсолютную фармакорезистентность до операции (Громов С. А., 2001; Khoury J. S. et al, 2005).

От успеха терапии зависит эффективность мероприятий, направленных на реабилитацию и улучшение качества жизни больных височной эпилепсией (Громов С. А., 1987, 2000; Гехт А. Б., 2000; Карлов В. А., 2000).

На основании вышеизложенного создается мнение о том, что до настоящего времени недостаточно изученными остаются возможности использования оптимальной программы обследования больных с этой патологией, последующего дифференцированного выбора способа лечения для каждого больного височной эпилепсией, отсутствует также единое мнение при определении показаний к различным способам лечения. Все представленное позволяет считать тему актуальной и требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Улучшить качество диагностики височной эпилепсии посредством применения современных методов обследования и внедрения автоматизированного мультипараметрического анализа, что позволит усовершенствовать систему лечения этого заболевания, на примере жителей Ростовской области.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологические проявления у больных височной эпилепсией. Проанализировать возможности и необходимость применения современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ и ПЭТ исследования) в диагностике височной эпилепсии и предложить диагностический комплекс наиболее информативных методов исследования.

2. Усовершенствовать методику проведения ЭЭГ исследования с использованием комбинированной нагрузки.

3. Установить показания для назначения медикаментозного и хирургического способов лечения больных височной эпилепсией.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты медикаментозного и хирургического лечения больных височной эпилепсией.

5. Проанализировать качество жизни больных височной эпилепсией при различных способах лечения.

Новизна исследования и теоретическое значение На хорошо верифицированном материале усовершенствована и применена оригинальная методика автоматизированного мультипараметрического анализа состояния больных височной эпилепсией, что позволило оценить значимость различных факторов для диагностики височной эпилепсии.

Апробирован современный клинико-диагностический комплекс с учетом характерных клинических, электрофизиологических и нейровизуализацион-ных признаков для диагностики височной эпилепсии у жителей Ростовской области.

Впервые для более точной диагностики фотосенситивной эпилепсии предложен и внедрен способ комбинированной нагрузки при ЭЭГ исследовании (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции).

Впервые на примере Ростовской области проведена систематизация опыта диагностики и установлены показания к дифференцированному лечению (медикаментозному, хирургическому) у взрослых больных височной эпилепсией, оценены результаты медикаментозного, хирургического лечения, выявлена их корреляция между собой.

Практическое значение.

Предложенный алгоритм обследования больных височной эпилепсией должен включать в себя, наряду со стандартными способами исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ), способ функциональной нейровизуализации — ПЭТ исследование, что дает возможность верифицировать и уточнить локализацию эпилептического очага, обосновать выбор оптимального варианта лечения для каждого больного.

Усовершенствование ЭЭГ исследования: в виде дополнения к стандартному ЭЭГ исследованию пробы с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции), увеличивает точность диагностики и контроля ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

Подтверждена необходимость организации хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в специализированных нейрохирургических противоэпилептических центрах, оснащенных современным диагностическим и хирургическим оборудованием, имеющих профессиональных специалистов.

Представлены основные показания к различным способам лечения больных височной эпилепсией, предложена схема диагностики и тактики ведения больных височной эпилепсией.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для усовершенствования системы диагностики височной эпилепсии, дифференцированной тактики выбора вида лечения, учета динамики течения этого заболевания.

Полученные данные позволяют оптимальным образом планировать организацию лечебного процесса у больных височной эпилепсией. Применение их на практике может способствовать существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как у впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Положения, выносимые на защиту.

1. Углубленный анализ клинической картины, данных динамического ЭЭГ исследования в комплексе с современными методами нейровизуализации позволяет диагностировать и уточнять локализацию эпилептического очага у больных височной эпилепсией.

2. Дополнение стандартного ЭЭГ исследования пробой с комбинированной нагрузкой (фотостимуляция на фоне повторной гипервентиляции) позволяет диагностировать фотосенситивную эпилепсию и проводить качественный ЭЭГ контроль ремиссии фотосенситивной эпилепсии.

3. Диагностический комплекс наряду с обязательными стандартными нейрофизиологическим (ЭЭГ) и нейровизуализационными (КТ, МРТ) исследованиями должен включать в себя способ функциональной нейровизуали-зации — ПЭТ исследование, что значительно увеличивает возможность верифицировать и уточнять локализацию эпилептического очага, обосновать назначение оптимального варианта лечения для каждого больного височной эпилепсией.

4. В структуре комплексного лечения во всех случаях височной эпилепсии хирургическое лечение остается методом выбора. Хирургическое лечение целесообразно сочетать с преди послеоперационным приемом антиэпилептических препаратов.

5. Применение различных способов лечения у больных височной эпилепсией должно быть строго дифференцированным, т.к. именно такой подход улучшает результаты лечения и способствует существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павловакафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образованияв практику работы «Лечебно-оздоровительного центра ветеранов и инвалидов МВД и ФСБ» (г. Ростов-на-Дону), в практику работы медицинского центра «Гиппократ» (г. Ростов-на-Дону).

Материалы работы доложены на заседаниях проблемных комиссий в Институте Мозга Человека РАН, кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова, конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (ЦНИРРИ Росздрава, 2006 г., Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем.

Работа изложена на 175 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для усовершенствования системы диагностики височной эпилепсии, дифференцированной тактики выбора вида лечения, учета динамики течения этого заболевания, что позволит оптимальным образом планировать организацию лечебного процесса у больных височной эпилепсией и будет способствовать существенному улучшению клинических, профессиональных и социальных перспектив как у впервые заболевших, так и у длительно болеющих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Комплекс обследования больных височной эпилепсией, наряду со стандартными способами исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ), обязательно должен включать способ функциональной нейровизуализации в виде ПЭТисследования, что увеличивает возможность верифицирования и уточнения локализации эпилептического очага и позволяет обосновать оптимальный вариант выбора лечения для каждого больного.

При диагностике фотосенситивной эпилепсии в комплекс обследования больных необходимо включать ЭЭГ с комбинированной нагрузкой, что позволяет более точно диагностировать и вести качественный ЭЭГ контроль ремиссии фотосенситивной эпилепсии.