Нагрузочные тесты. 
Инструментальные методы диагностики ИБС

Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде (тредмил-тест, ВЭМ, добутаминовая проба) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и аденозином).

Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается, прежде всего, в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Bruce возможны выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата. По сравнению с велоэргометром тредмиле обладает также тем преимуществом, что при его применении нагрузка на левый желудочек сердца меньше, так как в меньшей степени повышается среднее артериальное давление и частота пульса. Кроме того, при велоэргометрии часто, еще до достижения субмаксимальной величины нагрузки, появляется усталость в ногах, вследствие чего исследование прекращают.

Тредмил-тест часто используется в США и сравнительно редко в Европе и в Украине. Возможными причинами этого являются более высокая стоимость тредмиле, который дороже велоэргометра в 2 — 4 раза, и его большие габариты.

Существуют различные способы ступенчатого увеличения дозированной нагрузки: повышение скорости движения дорожки через равные промежутки времени, изменения угла наклона ее плоскости, комбинация этих двух условий.

Велоэргометр позволяет дозировать нагрузку в положении и сидя, и лежа, но многие больные не умеют работать на велоэргометре. Требуется специальный инструктаж. На тредмиле исследование может быть проведено сразу же. Проводимая опытными специалистами проба с физической нагрузкой сопряжена с минимальным риском.

Велоэргометр. В случае положительных результатов ВЭМ-пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 70%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза.

Велоэргометрию проводят по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинают с минимальной нагрузки мощностью 150 кг· м/мин (25 Вт) в течение 3 минут. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка постепенно увеличивается на эту величину на каждой ступени до появления критериев прекращения пробы.

Важным моментом пробы является быстрота увеличения физической нагрузки. Необходимо, чтобы темп сердечных сокращений достиг максимальных величин в течение приблизительно 10−12 минут. В противном случае сильная усталость и одышка заставят прекратить пробу раньше, чем будет достигнут желаемый темп сердечных сокращений. Велоэргометрическая проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем числа сердечных сокращений, артериального давления и состояния больного.

Положительный результат ВЭМ-пробы у больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода (последнего — в 3,5 — 6 раз) [5]. При подъеме сегмента ST до 1 мм на III ступени нагрузки по протоколу Bruce летальность в группе таких больных составляет менее 1% в год, а при подъеме сегмента ST более чем на 1 мм на I ступени нагрузки превышает 5% в год.

К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят:

• а) депрессию сегмента ST на 2 мм и более;
• б) раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на
• 1 мм и более;
• в) депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;
• г) сниженную толерантность к физической нагрузке;
• д) подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;
• е) длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);
• ж) низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 120 в 1 минуту;
• з) появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;
• и) снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.

Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ-пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большой частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными. Чувствительность и специфичность тредмил-теста и ВЭМ-пробы примерно одинаковы. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре и тредмиле — доступный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей.

При определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке критериями прекращения пробы являются две группы признаков: клинические и электрокардиографические.

Клинические критерии прекращения пробы:

• 1) возникновение приступа стенокардии;
• 2) снижение артериального давления на 25−30% от исходного;
• 3) повышение артериального давления до 230/130 мм рт. ст. и более;
• 4) возникновение приступа удушья, выраженной одышки;
• 5) появление общей резкой слабости;
• 6) возникновение головокружения, тошноты, сильной головной боли;
• 7) отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни, дискомфорта, болей в икроножных мышцах).

Больной может прекратить выполнение пробы в любое время по своему усмотрению.

Непрерывное наблюдение за ЭКГ на осциллоскопе облегчает оценку болевых ощущений в области сердца. Боли коронарного происхождения, как правило, сопровождаются характерными изменениями ЭКГ, а иногда нарушениями ритма сердца.

Электрокардиографические критерии прекращения пробы:

• 1) снижение сегмента ST более чем на 1 мм;
• 2) подъем сегмента ST более чем на 1 мм;
• 3) появление частых (1:10) экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и других нарушений возбудимости миокарда;
• 4) возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;
• 5) изменения комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и уширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS.

Инверсия и реверсия зубцов Т не является основанием для прекращения нагрузочной пробы.

Толерантность к нагрузке оценивают по показателям мощности и общего объема выполненной работы. У больных ИБС выполненная мощность работы 150−450 кг· м/мин (25−75 Вт) оценивается как низкая толерантность к нагрузке; 600−750 кг· м/мин (100−125 Вт) — как средняя, 900 кг· м/мин (150 Вт) и выше — как высокая.

Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают:

• 1) возникновение приступа стенокардии;
• 2) появление тяжелой одышки, удушья;
• 3) снижение артериального давления;
• 4) снижение сегмента ST типа на 1 мм и более;
• 5) подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Вопрос об изменении сегмента ST при нагрузочной пробе требует специального рассмотрения, поскольку не все виды смещения его являются признаком ишемии миокарда.

Ишемия субэпикардиальных слоев миокарда приводит к понижению сегмента ST, а ишемия всех слоев миокарда — повышению его. Повышение сегмента ST чаще наблюдается в области рубца или при особой форме стенокардии. Диагностическое значение имеет сдвиг более 1 мм по сравнению с исходной величиной. На высоте нагрузки часто изменяется конфигурация сегмента ST. Из слегка вогнутого или направленного косо вверх он становится горизонтальным или слегка выпуклым и направленным косо вниз.

Специального рассмотрения требует оценка изменений ЭКГ при возникновении во время нагрузки косовосходящей депрессии сегмента ST, которая может встречаться и в норме при тахикардии и, следовательно, не всегда указывает на ишемию миокарда.

За признак ишемии миокарда при косовосходящем смещении принимают такую депрессию сегмента ST, деятельность которой не менее 0,08 с при глубине смещения не менее 1,5 мм. При правильной оценке степени смещения ST важно точно найти точку J (окончание QRS), которая обычно размещается на восходящем колене зубца S. Затем нужно отложить отрезок протяженностью 0,08 с, после чего оценивать степень смещения сегмента ST.

При проведении нагрузочной пробы необходимо знать пределы диагностических возможностей этого метода. При интерпретации полученных результатов нагрузочных тестов следует учитывать всю доступную информацию. Реакцию на нагрузку следует рассматривать как согласующуюся с диагнозом, а не как диагноз определенных болезней, например ИБС.

Нельзя ставить знак равенства между положительным результатом пробы и диагнозом ИБС. Аналогично этому отрицательный результат пробы не всегда позволяет отвергнуть этот диагноз.