Мутагенез. 
Мутагенные факторы (синдром Марфана)

Синдром Марфана (СМ) редко диагностируется у новорождённых. Младенческий СМ отличается по клиническим и морфологическим признакам от классических его проявлений у юношей и взрослых. В течении данного заболевания опасность представляет поражение сердечно-сосудистой системы, в 50% случаев заканчивающееся гибелью пациентов.

Представим случай СМ у новорожденного ребенка.

Мальчик рождённый от ІІІ беременности, протекавшей с гестационными отёками на фоне хронического гастрита (І беременность завершилась самоабортом в 6 нед. гестации, ІІ - рождением здорового ребёнка). У отца ребёнка имелся марфаноподобный фенотип: высокий, худощавый, с узким лицом, длинными конечностями, арахнодактилией, с воронкообразной деформацией грудной клетки, кифозом, с врождённым пороком сердца (тетрада Фалло).

Роды ІІІ в 39−40 недель, без особенностей. Масса ребёнка при рождении 3250 г, длина тела — 55 см, окружность головы 33 см, окружность грудной клетки — 33 см. Оценка по шкале Апгар 7 — 8 баллов.

У новорожденного отмечены мышечная гипотония, снижение активности рефлексов, стигмы дизэмбриогенеза, с 4-х суток жизни — появление иктеричности кожи и негрубого систолического шума над сердцем. Стигмы дизэмбриогенеза включали: астеническое телосложение; длинные конечности; арахнодактилию; положительный тест запястья (при обхвате его большим пальцем и мизинцем запястья другой руки — их концевые фаланги накладываются); тест большого пальца (фиксация большого пальца поперёк ладони без дополнительной помощи — ногтевая фаланга большого пальца выходит за ульнарный край ладони); анкилоз в локтевом суставе (невозможность полного разгибания локтевых суставов — < 170°).

На 6 сутки жизни мальчик переведен в отделение патологии новорождённых. При клиническом осмотре тяжесть состояния определяли неврологические расстройства (ограничение общей и рефлекторной активности, общая скованность, отсутствие эмоций голода и дискомфорта), дыхательные расстройства (поверхностное тахипноэ до 80 в 1 мин, тахикардия до 160 в 1 мин), синдром гипербилирубинемии.

Дополнительные методы исследования позволили выявить: наличие искривления позвоночника и диафрагмальную грыжу.

При ультразвуковых исследованиях выявлены следующие изменения:

• · со стороны головного мозга — открытая полость прозрачной перегородки и полость Верге в сочетании с двусторонними субэпендимальными кровоизлияниями;
• · со стороны сердца — дилятация корня аорты (диаметр области синусов 17,7 мм, восходящей части — 9,3 мм), трикуспидальная регургитация ІІІ степени, митральная регургитация — ІІ степени, регургитация в створках клапана легочной артерии и аорты, пролабирование межпредсердной перегородки, функционирование овального окна;
• · со стороны печени — изменение формы органа за счёт выступающего участка кверху.

При проведение ЭКГ регистрировалась неполная атрио-вентрикулярная блокада, дизметаболические изменения фазы реполяризации желудочков с депрессией S-T сегмента.

По данным электроэнцефалографии регистрировались низкоамплитудная неустойчивая полиритмичная активность, отсутствие топической организации, слабая фазовая организация сна.

Лабораторные исследования показали снижение уровня холестерина плазмы и преходящую гипокортизолемию. Иммунологические исследования фиксировали снижение уровня Т-лимфоцитов, повышение уровня IgG и уровня Tсупрессоров со снижением соотношения TхелперыТсупрессоры.

Проводилась дифференциальная диагностика с синдром Ашара, Стиклера, Шпрентзена-Гольбера, элерсоподобными состояниями, MASS, синдромом Билса. Сочетание имеющихся больших и малых клинических, ультразвуковых и рентгенологических признаков, а также данные семейного анамнеза, позволили диагностировать у ребёнка синдром Марфана с указанием выявленных пороков развития.

Наличие диафрагмальной грыжи обусловило необходимость проведения оперативного лечения в 2-месячном возрасте. В послеоперационном периоде у мальчика развивается отёк лёгких, застойная пневмония, отёк головного мозга с последующей полиорганной декомпенсацией, приведшей к гибели ребёнка.

Патологоанатомическое исследование подтвердило, что основной причиной смерти явилась врожденная патология сердечно-сосудистой системы, как составная часть синдрома Марфана.

Синдром Марфана — заболевание соединительной ткани с поражением многих органов и систем (преимущественно костно-суставной, сердечно-сосудистой систем, глаз), являющееся результатом генетической мутации в генах FBN1, FBN2, FBN3, что определяет клиническое разнообразие форм — от стёртых до тяжёлых, с аутосомнодоминантным типом наследования. 75% случаев болезни передаются генетически и 25% - как спорадические мутации.

Частота СМ — 2−3 случая на 10 тысяч населения.

В основе дефекта соединительной ткани лежит нарушение синтеза белка — фибрилина. При этом происходит изменение в срединном слое сосудистой оболочки, характеризующееся разрушением эластического каркаса и фрагментацией эластических волокон, нарушением расположения коллагеновых волокон, дистрофией гладкомышечных клеток, накоплением между волокнистыми структурами мукополисахаридов и формированием кист. Клинические проявление СМ, как одного из представителей соединительнотканной патологии, охватывают внешние проявления, изменения внутренних органов и глаз. марфан заболевание фибрилин Для установления диагноза используются критерии нозологии Ghent, принятые в 1996 году. Заболевание определяется по наличию больших и малых клинических признаков.

Большие критерии включают следующие проявления:

• · поражение опорно-двигательного аппарата:
  • o арахнодактилия,
  • o контрактура локтевого сустава,
  • o соотношение длины верхнего сегмента тела и нижнего менее 0,86 или соотношение размах рук/рост менее 1,05,
  • o килеподобная или воронкообразная деформация грудной клетки ІІІ - ІV ст.,
  • o сколиоз ІІІ - ІV ст.,
  • o плоскостопие,
  • o протрузия acetabuli;
• · поражение сердечно-сосудистой системы:
• o дилятация корня аорты,
• o расслоение аневризмы аорты,
• o расширение синуса Вальсальвы;
• · поражение глаз — вывих (подвывих) хрусталика;
• · поражение нервной системы:
• o эктазия твёрдой мозговой оболочки,
• o спинномозговая грыжа,
• o рахисхиз позвонков.

К малым критериям относятся:

• · поражение опорно-двигательного аппарата:
  • o o воронкообразная грудная клетка І - ІІ ст.,
  • o o гиперподвижность суставов;
• · аномалии лица и черепа:
• o o долихоцефалия,
• o o «птичье лицо»,
• o o высокое нёбо;
• · поражение сердечно-сосудистой системы:
  • o o дилятация лёгочной артерии,
  • o o пролапс митрального клапана,
  • o o дилятация других сосудов;
• · поражения глаз:
• o o миопия,
• o o уплощение роговицы,
• o o гипоплазия радужки,
• · поражение дыхательной системы:
  • o o пневмоторакс,
  • o o эмфизема лёгких;
• · кожные проявления — стрии.

На наличие синдрома указывает сочетание одного большого критерия в двух системах и одного малого — в третьей системе.