Основные принципы и направления исследований перехода психогении в соматогению: психоаналитическое, антропологическое, поведенческое

Термин «психосоматика» впервые был предложен в ХIХ веке. Это понятие объясняло многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака рассматривались как результат переживания чувства злобы и стыда и, в большей части, сексуальных страданий. Вначале в психологию вошел термин «соматопсихическое», затем как дополнение или противоположное ему более новый термин — «психосоматическое». Хотя термин «психосоматика» является новым, концепция, которую он отражает, так же стара, как и искусство врачевания, которое берет начало с исследования Гиппократом темперамента. Гиппократ считал, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия жизни. В наше время И. В. Давыдовский (1962) обозначил эти болезни как формы адаптации человека. Для Гиппократа представление о больном человеке было важнее представления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения постулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражение отдельных частей организма и их причиной является «внедрение» в организм чего-то постороннего. В душу мог вторгнуться дьявол, а в тело — микроб. Первая концепция была более человечная, а вторая — более «объективная».

Представители соматопсихического направления стремились выявить индивидуальные особенности больного человека. «Психосоматики» пытались поставить диагноз болезни на основе достижений современной науки. Поэтому с точки зрения одних индивидуум болен, с точки зрения других — у индивидуума болезнь. В период научных открытий XX века и главенства экспериментальной медицины, собравшей обширные этиологические (причинные) факты, учение о болезнях возобладало над учением о больном человеке. Исследование патологических процессов стало важнее, чем изучение больной личности. Во врачебный лексикон термин «психосоматика» был введен в 1922 г. Принято считать, что психосоматическая медицина является ровесницей двадцатого века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Возврат к точке зрения Гиппократа обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии. Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связи нервной системы с другими системами организма.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции З. Фрейда (1991), который доказал, что «подавленный аффект», «психическая травма» путем «конверсий» могут проявляться соматическим симптомом. З. Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» — физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения. В психиатрии была показана возможность излечения соматических расстройств, сопутствующих неврозам, с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь, приверженцы психоанализа, считают, что именно З. Фрейд внес много ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине.

Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами. Наиболее часто конверсионные симптомы встречаются при истерическом характере, однако могут возникать и при любом другом складе. Если в период создания учения З. Фрейда наиболее частыми конверсионными расстройствами являлись двигательные — припадки, параличи, парезы, анестезия, гиперестезия и т. д., то к настоящему времени конверсионные расстройства проявляются, прежде всего, в форме боли или респираторных нарушений (одышка). Одновременно создается учение об ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблюдавшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не могли быть объяснены наличием только соматической патологии.

Существуют разные гипотезы возникновения психосоматических заболеваний. В 30−40-х годах XX века рядом зарубежных исследователей была предпринята попытка выделения из числа соматических заболеваний группы психосоматических болезней, в возникновении и рецидивах которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору. Это — гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипертиреоз и др. Исследования показали, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре. Сюда же включили «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.

Позднее в психиатрии появляется понятие алекситимии — неспособности человека к эмоциональному резонансу. Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила Вторая мировая война и те психические потрясения, которые она за собой повлекла. В этот период в США изданы первые руководства, посвященные психосоматической медицине. Творчески развивая идею З. Фрейда, Ф. Александер (Ф. Александер, 2000) предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы. Он попытался связать специфику психосоматического заболевания с типом эмоционального конфликта, который ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. Например, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например, потеря любимого человека. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления (опекать кого-либо). Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они постоянно подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Человек, склонный к артритам всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется. Люди с нейродермитом имеют выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому они имеют нарушения в контактных органах (кожа).

Язвенник мечтает хорошо поесть, и тогда появляется повреждение в тканях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у других людей. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, заключается в том, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях человека желание быть любимым и накормленным закладывается в детстве.

В зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость в обществе независимых людей, что выражается в повышенной тяге к поглощению пищи, которая стимулирует секрецию желудка. Хроническое повышение секреции может привести к образованию язвы. При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадежности и отчаяния, могут быть причиной болезни. В этом случае выказывается подсознательная тяга к зависимости. Когда теряется надежда на достижение того, к чему стремятся, нарушается кишечная деятельность. Ф. Александер (2000) рассматривал несколько типов конфликтов при психосоматических заболеваниях. Специфический конфликт приводит к болезни, только если есть генетическая, биохимическая и физиологическая предрасположенность. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент устойчив, усиливают эти конфликты. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях. Кроме того, имеются прямые индивидуальные различия в реакциях на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний.

A. Mишерлих, открывший первую в мире психосоматическую клинику, полагал, что при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путем его вытеснения, а затем — сдвиг в динамике соматических защитных процессов (Б.Д. Карварсарский, 2002). После Второй мировой войны рядом зарубежных исследователей была изложена и теоретически обоснована «биопсихосоциальная модель», которая рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создает сам. Была создана концепция внешнего мира и организма как «динамически развивающегося целого».

Д. Бутлер относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение более уязвимой ткани, органа или системы (Б.Д. Карварсарский, 2002). Аналог этого направления в отечественных исследованиях — разработанное школой И. П. Павлова учение о кортико-висцеральной патологии, согласно которому важно выделить начальную «стадию обратимых дисгармоний» и адекватно использовать психотерапевтические приемы (Бурлачук Л.Ф., Морозов С. М., 1999).

Схематически можно выделить три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось, что первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения. В начале XX века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматической медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры органов.

Психоаналитическое направление стартовало с работ З. Фрейда, который обосновал концепцию конверсионных нарушений (телесные изменения при конверсионной истерии-F-44). Ш. Ференци разработал концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство лечения болезни. Соматическая болезнь в его интерпретации — трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушения вегетативных систем. Психоаналитическое направление получило дальнейшее развитие в концепции органных неврозов Д. Дойча. А. Адлер утверждал, что при психосоматических болезнях имеет место конституциональная слабость органов, Е. Витковер исследовал влияние эмоций на соматические функции и сформировал концепцию подавления жизненного конфликта вытеснением, Ч. Данбар разрабатывал профили личностей, склонных к коронарному, гипертоническому или аллергическому типам повреждения. (Карварсарский Б.Д., 2000).

Психоаналитик Ф. Александер, основатель Чикагского психоаналитического института, составил список психосоматических патологий, который приводится в первом параграфе. Он же разработал принципы специфичности факторов, вызывающих психосоматические расстройства: определенное эмоциональное отношение пациента к окружению и себе; подавление эмоций и потребностей, которое вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов, сознание пациента играет подчиненную роль в причинах соматических расстройств; актуальные жизненные ситуации пациента обычно только ускоряют развитие психосоматических расстройств. Ф. Александер подчеркивал, что в генезе психосоматических расстройств наиболее важную роль играет психодинамический конфликт, а не личностный профиль. При этом важно сочетание трех факторов: наследственная или рано приобретенная органная или системная недостаточность; формы психологических конфликтов и рано сформированная защита; актуальные жизненные ситуации как пейсмеккеры (пусковые механизмы) в этиопатогенезе (истории происхождения) психосоматических расстройств.

В последние годы продолжаются поиски причин психосоматических расстройств, выделяется тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры собственного «Я». Если в ходе жизни чувство «Я» и чувство реальности не согласуются в структуре личности человека — появляется риск психосоматического заболевания. Человек с психосоматическими расстройствами на трудности в социальной, профессиональной и личной жизни реагирует «уходом в себя» от реальной жизни.