Этиология и патогенез

отморожение осложнение диагностика лечение Повреждения, вызванные холодом, могут быть генерализованными (как при гипотермии) или локальными (как при отморожении). Местное холодовое повреждение может возникать при температуре как выше, так и ниже точки замерзания воды. Холодовые повреждения без отморожения можно разделить на две группы в зависимости от воздействия сухого или влажного холода.

Траншейная стопа как специфическая форма поражения наблюдается при экспозиции влажности холода в течение 1−2 дней при температуре воздуха выше 0 С. При этом часто возникает тяжелое поверхностное повреждение конечности, которое напоминает ожог средней степени. Однако деструктивные изменения глубоких тканей в подобных случаях редки.

Ознобление относят к повреждению, возникающему в результате длительного воздействия на конечность сухого холода при температуре выше точки замерзания воды. Наиболее часто это наблюдается у альпинистов и проявляется небольшим поверхностным и болезненным язвлением на участках, хронически подвергающихся воздействию холода. Такие повреждения часто сочетаются с повышенной чувствительностью кожи, зудом и эритемой. Иногда местный процесс осложняется тендовагинитом мышц-разгибателей.

Отморожение — это холодовое повреждение, дающее клиническую картину, чаше всего относимую к замерзанию тканей. Однако в отношении патогенеза отморожения по-прежнему высказываются противоречивые мнения; в настоящее время имеются данные о патологических изменениях как в макрососудистом, так и в микрососудистом русле, а также непосредственно в клетке. При контакте поверхности тела с холодными предметами может иметь место отморожение различной степени — от поверхностного до глубокого в зависимости от интенсивности и длительности воздействия холода. Мгновенное и тяжелое замораживание тканей может произойти, например, при воздействии летучих углеводородов при низких температурах. Ниже этой зоны замерзания циркуляция в капиллярах замедляется, а затем и прекращается вследствие вызванного холодом спазма сосудов и повышения вязкости крови. К этому моменту уже определяется ответ крупных сосудов. Вначале артериолы в области холодового воздействия сокращаются для уменьшения теплопотери. Вследствие этого возникает капиллярное шунтирование с артериовенозным током крови; по шунтам кровь сбрасывается в венозное русло, поэтому к сердцу притекает более холодная кровь. При неизбежном падении температуры тела шунтирование прекращается и конечность отмораживается. Это является ультимативным физиологическим механизмом выживания: для сохранения организма в целом жертвуется конечность. Этот процесс может усугубляться шоком, паническим страхом и плохим физическим состоянием организма.

Доказано, что кристаллизация льда происходит как во внеклеточном, так и во внутриклеточном пространстве. Происходящее при этом перемещение воды приводит к повышению внутриклеточной осмолярности, дегидратации и денатурации внутриклеточных белков. Внутриклеточные кристаллы льда нарушают архитектонику и функцию клетки. Одновременно наблюдается окклюзия микрососудистого русла. Снижение температуры приводит к уменьшению кровотока и повышению вязкости крови. В результате агрегации тромбоцитов и окклюзии венул за 1−2 часа повреждается капиллярное и артериальное сосудистое русло. После оттаивания жидкость, богатая протеином, покидает пораженные сосуды и устремляется в межклеточное пространство. Это приводит к повышению внутритканевого давления, дальнейшему усилению венозного стаза и окклюзии сосудов, а в конечном итоге — к повреждению и гибели тканей.

При местном холодовом повреждении чаще всего страдают уши, щеки, нос, кисти и стопы. Для предупреждения местных холодовых повреждений тело должно быть достаточно согретым, что обеспечивает снабжение указанных областей теплой кровью. Поэтому адекватная защита тела и общее физическое состояние организма в целом имеют не менее важное значение, чем защита кистей и стоп.

Важнейшими факторами, влияющими на тяжесть развивающихся повреждений, являются температура и длительность холодового воздействия. При влажном холоде ткани охлаждаются гораздо быстрее, чем при сухом; теплоизолирующий эффект любой одежды значительно снижается, если одежда влажная. Движение воздуха ускоряет потерю тепла. Так, охлаждающий эффект при температуре воздуха -7 «С и ветре, имеющем скорость 72,5 км/ч, идентичен воздействию температуры -40 °С в безветренную погоду. Скорость ветра не определяет конечную температуру тканей, так как эта температура не может быть ниже температуры окружающего воздуха, но она существенно способствует потере тепла телом и конечностями.

Подъем на большую высоту также обусловливает нарушение системы терморегуляции. Хотя вязкость крови при этом не повышается (несмотря на увеличение объема эритроцитов), потеря воды вследствие возрастания частоты дыхания может привести к относительной дегидратации и уменьшению кровотока. Кроме того, на больших высотах возможна гипоксия центральной нервной системы, что приводит к нарушению поведенческих реакций и механизмов адаптации к холоду и стрессу.