Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Актуальность проблемы диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря подтверждена многими исследованиями. По данным Международного общества по удержанию мочи, его наблюдают 100 млн. человек в мире. Установлено, что 17% взрослого населения 6 стран Европы имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря [Irwin D и соавт., 2005]. Выявлено, что императивное мочеиспускание наблюдают у 16−19% взрослого населения России [Пушкарь Д.Ю., 2003]'.

Клинически у больных гиперактивным мочевым пузырем чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже — нейрогенная детрузорная гиперактивность, и еще реже — гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности, которые наблюдаются у 64, 23,5 и, 12,5% соответственно [Мазо Е.Б., Кривобородов Г. Г. 2003г]. Примерно у 23 больных гиперактивный мочевой пузырь является следствием идиопатической детрузорной гиперактивности и у 13 следствием неврологических заболеваний с супрасакральным уровнем поражения (рассеянный склероз, б-нь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.) В последнем случае гиперактивный мочевой пузырь представляет собой синдром выявленного неврологического заболевания, а при идиопатической детрузорной гиперактивности его можно рассматривать как самостоятельное заболевание до тех пор, пока не будет выявлено его истинная причина. До настоящего времени недостаточно изучена проблема сочетания гиперактивности детрузора и. инфравезикальной обструкции вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Тем не менее, при исследовании более чем 2800 мужчин в возрасте старше 50 лет с симптомами нижних мочевых путей, уродинамические признаки инфравезикальной обструкции имелись у 62% из них. У 66% этих пациентов выявлена гипреактивность детрузора [Kaplan S.A., Bowers D.L. 1996]. Эти данные согласуются с исследованием.

Abrams и Wein [2000], в котором гиперактивность детрузора наблюдалась у 40−60% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. При значительно выраженной инфравезикальной обструкции, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано 30% мужчин ввозрасте от 50 до 80 лет. [Abrams Р 2001]. Однако, в последнее десятилетие все большую популярность завоевывают медикаментозные методы • лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Это, с одной стороны, объясняется, вполне логичным желанием врача и пациента, по возможности, избежать операции и, с другой стороны — обилием лекарственных препаратов для лечения симптомов нижних мочевых путей^ вследствие ДГПЖ, появившихся в последнее время в России.

Основным лечением мужчин с симптомами нижних мочевых путей при гиперактивном мочевомпузыре является назначение антихолинергических препаратов. Применение антихолинергических препаратов у мужчин с инфравезикальной обструкцией увеличивает риск острой задержки мочеиспускания из-за ингибиторного эффекта антихолинергических препаратов на сократительную способность мочевого пузыря. Какие препараты должны использоваться у больных с сочетанием симптомов накопления и опорожнения, при возможном наличии и инфравезикальной обструкции и гиперактивного мочевого пузыря? Безопасно ли назначение антихолинергетиков у мужчин с возможным наличием инфравезикальной обструкции? Могут лиальфа-блокаторы назначаться в комбинации с антихолинергетиками и если да, то когда? Эти вопросы в настоящее время до конца не изучены и ответы на них актуальны в практической урологии.

Успешное лечение больных с сочетанием симптомов нижних мочевых путей вследствие ДГПЖ и гиперактивном мочевом пузыре требует комплексного подхода. Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность&bdquoимеет вопрос формулировки показаний к ее применению и выбора препарата.

Лечение должно быть безопасным и хорошо переносимым, т. е. с отсутствием или минимальными побочными реакциями. Поэтому необходимо установить. четкие критерии для применения антихолинергических препаратов в качестве монотерапии и в сочетании с альфа-блокаторами у больных с сочетанием симптомов. нижних мочевых путей при ДГПЖ и гиперактивном мочевом пузыре.

Приведенные данные подтверждают актуальность проведения новых исследований с целью разработки оптимальной схемьг медикаментозной,-коррекции сочетания симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и-гиперактивном мочевом пузыре.

Ответы на вышеперечисленные вопросы являются предметом. активного обсуждения урологической общественности в течение последних нескольких лет. Данная диссертация призвана разрешить некоторые из вышеуказанных проблем и определить место медикаментозной терапии среди различных известных на данный момент способов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с детрузорной гиперактивностью.

Целью исследования явилась улучшение результатов лечения и качества жизни мужчин с сочетанием гиперактивного мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем разработки алгоритма диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь между возникновением детрузорной гиперактивности и продолжительностью инфравезикальной обструкции.

2. Разработать и оценить алгоритм обследования и тактики лечения больных с СНМП при ДГПЖ и ГМП.

3. Определить и обосновать показания к комбинированной терапии альфа-блокаторами и антихолинергетиками у больных ГМП в сочетание с ДГПЖ.

4. Оценить эффективность и безопасность лечения антихолинергическими препаратами и комбинации их с альфа-блокаторами у больных с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и ГМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработано и патогенетически обосновано применение сочетанной медикаментозной терапии у больных ДГПЖ в сочетание с гиперактивным мочевым пузырем. Определена эффективность и безопасность монотерапии антихолинергическими препаратами и комбинированной терапии альфа-блокаторами и антихолинергическими препаратами больных с инфравезикальной обструкцией вследствие ДГПЖ и гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны критерии обследования пациентов?) для назначения комплексного лечения, с применением антихолинергических препаратов и альфа-блокаторов. Установлено, что комбинированное лечение альфа1-адреноблокаторами и антихолинергическими препаратами уменьшает симптомы ГМП и улучшает качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрены новые схемы назначения препаратов для медикаментозной терапии ДГПЖ, включающие антихолинергические препараты и альфа-блокаторы, что позволило улучшить качество жизни пациентов с сочетанием симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны новые схемы медикаментозной терапии при сочетанной патологии нижних мочевых путей, что позволило снизить стоимость лечения за счет сокращения количества потребляемого препарата без потери качества лечения, и тем самым, сделало данный метод лечения более доступным для пациентов. На основе статистической обработки результатов лечения и анализа фармакологических механизмов действия препаратов были разработаны принципы выбора группы препаратов для терапии в зависимости от данных обследования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях и научно-практических конференциях кафедры урологии и оперативной нефрологии факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" — на III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры урологии и оперативной нефрологии факультета ГОУ.

ВПО РГМУ Росздрава, консультативно-диагностическом отделении ГКБ № 1. Департамента здравоохранения г. Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 190 источника: 63 на русском и 127 на иностранных языках. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, содержит 34 рисунков, 13 таблиц.

выводы.

1. Длительность заболевания ДГПЖ у больных с ИВО+ДГ составляла в среднем 4,7±1,1 лет, у больных с отсутствием ДГ длительность заболевания составила 1,7±0,9 лет (р>0,05). Более выраженное ухудшение исследуемых показатели отмечено у больных с длительности). заболевания более 5 лет. Развитие ДГ находится в прямой зависимости от степени выраженности и длительности существования инфравезикальной обструкции.

2. Разработан алгоритм обследования и тактики лечения больных СНМП, позволяющий выявить ДГ, назначить адекватную терапию и с высокой долей вероятности прогнозировать ее эффективность.

3. Больным с ГМП в сочетании с ДГПЖ при снижении максимальной скорости потока мочи <15 мл/сек и наличии не более 100мл остаточной мочи показано комбинированная терапия альфа-блокаторами и антихолинергетиками, с обязательным контролем остаточной мочи. Сочетанное использование альфа-блокаторов и антихолинергических' препаратовв лечении больных ГМП в сочетании с ДГПЖ является успешным, поскольку они действуют на два разных компонента развития" детрузорной гиперактивности.

4. Комбинированная терапия альфа-блокаторами и антихолинергетиками показала высокую* терапевтическую эффективность у 87,5% больных ГМП в сочетании с ДГПЖ. На фоне комбинированного лечения омником и спазмексом не выявлено существенного увеличения количества остаточной мочи, равно как и развития эпизодов острой задержки мочеиспускания.

1с.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При отсутствии эффекта от фармакотерапии СНМП у больных ДГПЖ альфа 1-адреноблокаторами показано комбинированное уродинамическое исследование для выявления ДГ.

2. Больным СНМП с ГМП показано дополнительное обследование, включающее в себя неврологическое исследование, рентгенографию и/или компьютерную томографию позвоночника для исключения других заболеваний, приводящих к имеющимся симптомам.

3. Больным ДГПЖ в сочетании с ГМП, целесообразно проведение фармакотерапии, включающей применение препаратов антихолинергического действия.

4. Больным ДГПЖ в сочетании с ГМП, при отсутствии признаков инфравезикальной обструкции (Поток мочи>15 мл/сек, мочевой пузырь не содержит остаточной мочи) возможно, проведение монотерапии антихолинергическими препаратами." >

5. Больным ДГПЖ в сочетании с ГМП, при наличии умеренных признаков инфравезикальной обструкции (Поток мочи<15 мл/сек, остаточной мочи в мочевом пузыре <100 мл), при отсутствии эффекта от монотерапии альфа-адреноблокаторами, показано комбинированное применение альфа1-адреноблокатора (омника) и препарата с антихолинергическим действием (спазмекса). С обязательным контролем остаточной мочи.