Общий осмотр. 
Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1-2 стадии. 
Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение правильное, гиперстенического телосложения. Масса тела 120 кг, рост 187 см, ИМТ 34,4 кг/м2.

Кожные покровы чистые, эластичные, умеренной влажности, бледно-розового цвета. Ногти правильной формы. Оволосение по мужскому типу. Выпадения, ломкости волос нет.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка избытона. Периферических отёков нет. Наблюдается расширение вен нижних конечностей. Жировиков, инфильтратов нет, опухолей не обнаружено. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не определяется.

Мышцы правильной формы. Степень развития мускулатуры и тонус удовлетворительные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не ощущает.

Костный скелет пропорциональный. Деформаций, патологических искривлений нет. При пальпации и поколачивании трубчатых костей болезненность не ощущается. Физиологические изгибы позвоночника выражены. Пальпация поверхностных точек и остистых отростков безболезненна. Движения во всех отделах позвоночника в полном объёме. Отмечается деформация кисти слева, припухлостей нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации болезненности нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр. Нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. Грудная клетка правильной формы, эпигастральный угол больше 90. Нади подключичные ямки выражены умеренно. Лопатки симметричные, плотно прилежат к грудной клетке, ширина межреберных промежутков одинаковая. Тип дыхания брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту.

Пальпация. Грудная клетка безболезненна. Эластична.

Голосовое дрожание симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

При топографической перкуссии верхние границы лёгких располагаются по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы слева и справа, по задней поверхности — на уровне остистого отростка YII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Аускультация. При аускультации лёгких в нади межлопаточных, нади подключичных областях выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в Y межреберье на 1 см кнутри от linia medioclavicularis sinister, локализованный, умеренной силы и высоты, резистентный.

Симптом «кошачьего мурлыкания» (дрожания) отрицательный.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

• · правая — в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• · левая — в Y межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinister;
• · верхняя — в III межреберье по l. parasternalis sinister.

Границы абсолютной сердечной тупости:

• · правая — в IY межреберье по левому краю грудины;
• · левая — в Y межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinister;
• · верхняя — в IY межреберье по l. parasternalis sinister.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердца обычная.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 67/мин. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено.

Пульс на обеих a. radialis одинаков, ритм правильный, с числом пульсовых ударов 67 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины.

АД 140/80 мм рт. ст. с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр. Язык влажный, чистый, сосочковый слой без изменений; слизистая полости рта, твёрдого и мягкого нёба, задней стенки глотки розового цвета, чистая.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Средняя линия живота, пупок, паховые области без видимых изменений. Видимой перистальтики нет. Подкожные вены живота не выражены.

Пальпация. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, безболезненного цилиндра. Конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник, поджелудочная железа не пальпируются и в местах проекции безболезненны. Методом аускультоаффрикции большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка.

Аускультация. Определяется звуковая картина желудочно-кишечной перистальтики. Шум трения брюшины отсутствует.

Перкуссия. Свободная жидкости в брюшной полости не определяется.

Печень и желчный пузырь Осмотр. Область печени и жёлчного пузыря внешне не изменена.

Перкуссия печени по Курлову. Верхняя граница печени по l. medioclavicularis dexter опре-деляется в YI межреберье, нижняя граница по этой же линии не выходит из-под края реберной дуги. Верхняя граница по l. mediana anterior — это перпендикуляр, опущенный из верхней границы по l. medioclavicularis dexter, нижняя граница локализуется на середине верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. По левой рёберной дуге граница у места прикрепления к ней хряща YII ребра.

Размеры печени по Курлову: 9 — 8 — 7.

Пальпация. Край печени в regio hypochondrica dextra не пальпируется и место пальпации безболезненно.

Жёлчный пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно.

Френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Курвуазье, Плеша отрицательны.

СЕЛЕЗЁНКА Осмотр. Область селезенки не изменена.

Перкуссия. Верхняя граница селезенки по l. axillaris medius sinistra в IX межреберье, нижняя граница по этой же линии в ХI межреберье, передняя граница не выходит за край l. axillaris anterior sinistra в Х межреберье. Размеры селезенки 4×6 см.

Пальпация. В regio hypochondrica sinistra в положении на спине и на боку (по Сали) селезёнка не пальпируется и место пальпации безболезненно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр. Поясничная область внешне не изменена.

Пальпация. Почки не пальпируется и место пальпации безболезненно.

Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, проекция безболезненна.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа эластичной консистенции, диффузная, безболезненная, не спаяна с окружающей клетчаткой. Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза отрицательны.

Телосложение правильное, пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Лицо симметричное. Обоняние, вкус, слух, зрение и речь не нарушены. Устойчивость в позе Ромберга хорошая. Точное выполнение пальце-носовой пробы. Тремор отсутствует. Гиперкинезов нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не зарегистрировано.

STATUS LOCALIS (Осмотр верхних конечностей) Окраска кожных покровов кистей рук багровоцианотичная, мраморный рисунок ладоней умеренный, руки теплые, гипергидроз кожи есть, ногти с продольной исчерченностью. Болевая гипеотизия по типу «короткой куртки». Подвижность в суставах в полном объеме. Отмечается деформация кисти слева. Степень развития мускулатуры и тонус удовлетворительные. Сила мышц достаточная.

Симптомы:

• · Симптом «белого пятна» слабо положительный;
• · Симптом Боголепова отрицательный;
• · Симптом Паля отрицательный.

Предварительный диагноз: Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 1−2 стадии. Вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей, нерезкие проявления План обследования ь Общий анализ крови ь Общий анализ мочи ь Общий анализ мокроты ь Биохимические исследования: сахар, креатинин, холестерин, ЛПОНП, триглицериды, СРБ, общий белок ь ЭКГ ь Функциональные пробы ь Спирография ь R-графия грудной клетки ь Консультация невропатолога, отоларинголога План лечения.

• · Режим палатный
• · Общий стол
• · Физиопроцедуры:

ь СМТ с 25% ДМСО на правый коленный сустав № 7.

ь Парафиновые аппликации на правое предплечье, лучезапястный сустав справа, нижнюю треть плеча № 10.

• · Диротон 5 мг утром
• · Янумет 50/1,8 — 1 таб утром