Медико-экономический контроль. 
Менеджмент в здравоохранении

Медико-экономический контроль (МЭК) — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами и территориальных фондов ОМС. При МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:

• 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;
• 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
• 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
  • • территориальной программе ОМС;
  • • условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
  • • действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
• 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте МЭК с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи.

Результаты МЭК, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы КМП; проведения повторного МЭК, повторных МЭК и экспертизы КМП территориальным фондом ОМС или СМО по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС).