Специальные приемы перкуссии и поколачивания

При заболеваниях печени и желчного пузыря специальными манипуляциями могут быть определены некоторые симптомы:

• — симптом Ортнера — Грекова — появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони;
• — симптом Гаусмана — появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;

• — симптом Лепене — Василенко — возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;
• — симптом Айзенберга-1 — при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной ощущает локальную болезненность и боль в области желчного пузыря.

Выявление асцита

Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Он может развиться быстро или в течение нескольких месяцев.

Самые частые причины асцита — цирроз печени, сердечная недостаточность, нефротический синдром и карциноматоз брюшины. Более редкие причины — печеночно-клеточный рак, тромбоз воротной вены, перитонит, туберкулез, рак яичников и др.

Перкуссия позволяет отличить общее увеличение живота от локального, обусловленного кистой яичника, растянутым мочевым пузырем, увеличенной маткой и т. д.

Выявление асцита методом перкуссии возможно лишь при уже достаточно большом количестве свободной жидкости — более 1,5 л.

Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости определяется тупой звук. Поскольку зона тупости быстро меняется при изменении положения тела, то перкуссию живота для обнаружения асцита проводят:

— в положениях больного стоя, лежа на спине и на боку, а также в коленно-локтевом положении (рис. 20.4);

Рис. 20.4. Выявление асцита методом перкуссии

• — перкуссию ведут от области тимпанического к тупому звуку;
• — палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости;
• — применяют тихие перкуторные удары.

У больных ожирением, в отличие от больных с асцитом, над всеми отделами живота определяется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от положения тела.

Дополнительно к описанному методу перкуссии для выявления асцита используется метод зыбления (флюктуации). Методика описана в параграфе 15.3.

При небольшом количестве жидкости применяют перкуссию в положении больного стоя — определяется тупость или притупление в нижних отделах живота, исчезающие при переходе больного в горизонтальное положение. В этих случаях может также помочь перкуссия в колено-локтевом положении (см. рис. 20.4). Ранним признаком асцита является скопление жидкости в дугласовом пространстве, обнаруживаемое при исследовании per rectum или per vaginum. Однако чаще всего невыраженный асцит обнаруживают только с помощью УЗИ.

Перкуссия селезенки

Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку (рис. 20.5). Перкуссию проводят от области ясного звука к более тупому, применяя тихую перкуссию. При нормальных размерах селезенки над ней определяется умеренно притупленный звук, так как рядом расположено пространство Траубе (воздушный «пузырь» желудка).

Рис. 20.5. Определение размеров селезенки методом перкуссии:

а — определение верхней и нижней границ и переднего края селезенки; б — определение заднего края селезенки. Стрелки обозначают направление перкуссии При определении верхней границы селезенки палец-плессиметр помещают на левой боковой поверхности грудной клетки на уровне V ребра по средней подмышечной линии. Перкутируют в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного звука в притупленный. Верхняя граница селезенки в норме расположена на IX ребре.

Для установления нижней границы селезенки перкутируют от крыла подвздошной кости по направлению к верхней границе по средней подмышечной линии. В норме эта граница лежит на XI ребре.

Для определения переднего края селезенки перкуссию проводят в направлении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией. В норме граница переднего края селезенки не выходит за пределы передней подмышечной линии.

Для определения заднего края селезенки перкутируют по X ребру в направлении селезенки. В норме задний край не выступает за пределы левой лопаточной линии.

Расстояние между передним и задним краями (длина притупления) в норме равно 6—8 см.

Увеличение селезенки — спленомегалия — может происходить за счет красной пульпы (гемолитические анемии, застойная селезенка, полицитемия), белой пульпы (заболевания лимфатической системы), ретикулоэндотелия (инфекционные, аутоиммунные заболевания), фиброзной ткани (цирроз печени).