Источники финансирования приобретения рецептурных препаратов в России

Централизованная потребность страны в медикаментах финансируется за счет государственного заказа. Он формируется на основе Федерального закона № 2859−1 от 28.05.1992 «О поставках продукции и товаров для государственных нужд» и приказов Минздрава РФ, конкретизирующих объем заказа на текущий год.

Первым источником финансирования рецептурного рынка является государственный заказ, который подразделяется на закупки медикаментов для общегосударственных и региональных нужд:

• 1) на федеральном уровне он призван обеспечить медикаментами нужды армии; потребность в лекарствах по линии министерства по чрезвычайным ситуациям; запросы больниц и клиник центрального подчинения; а также должен поддерживать на должном уровне государственные резервы;
• 2) на региональном уровне государственный заказ в основном определяется потребностями лечебных учреждений, находящихся на бюджетном финансировании. За счет местных бюджетов также финансируется оплата льготных рецептов при амбулаторном лечении.

Вторым источником является финансирование за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). Отчисления в Федеральный фонд ОМС по действующему законодательству вносятся работодателями и установлены в размере 5,1% от фонда оплаты труда.

Фонд ОМС оплачивает медикаменты, используемые при лечении в стационарах, а также при оказании скорой и неотложной помощи. За медицинские услуги, оказываемые неработающему населению, платят местные органы самоуправления. Так, например, на территории Томской области действует Закон Томской области от 05.06.2008 № 102−03 «Об обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области», согласно которому установлены расходные обязательства областного бюджета в части обеспечения лекарственными средствами отдельных групп населения с определенными категориями заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются бесплатно.

В соответствии с этим законом издано Постановление Администрации Томской области от 25.12.2013 № 572а «Об утверждении областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Томской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». Пункт 7 этого постановления, приведенный ниже, определяет правила оказания бесплатной медицинской помощи на территории Томской области:

При оказании в рамках Программы медицинской помощи при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях, первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи, включая перечень лекарственных препаратов, инструментов, расходных материалов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях, согласно приложению № 1 к настоящей Программе.

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации.

Лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, специализированными продуктами лечебного питания производится в пределах перечня лекарственных препаратов, в том числе назначаемых по решению врачебной комиссии медицинских организаций, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг».

Обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения граждан, страдающих заболеваниями или относящихся к группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно за счет средств областного бюджета, осуществляется в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 11.07.2011 № 206а «О бесплатном обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области» в пределах перечня лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, утвержденного приложением № 2 к Программе.

Организация обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.04.2012 № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента», осуществляется за счет средств областного бюджета в соответствии с Законом Томской области от 5 июня 2008 года № 102−03 «Об обеспечении лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области».

В соответствии с этим постановлением определены размеры расходов по четырем основным категориям медицинской помощи: стационарной, амбулаторной, стационарзамещающей и скорой медицинской помощи. Основные затраты при этом приходятся на две статьи расходов: «Оплата труда с начислениями» и «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы».

Механизм же влияния регуляторно-финансирующих органов на выбор рецептурного препарата во всех случаях примерно одинаков. Кардинальным фактором этого воздействия является, бесспорно, оплата лекарственных средств. То, какие препараты будут оплачиваться за счет бюджетных или страховых средств (т. е. доставаться пациенту даром), имеет огромное значение для Rx-рынка.

Так, в ряде стран пациент с согласия врача имеет право замены рекомендуемых финансирующими органами препаратов на более дорогие (например, на приобретение оригинального препарата вместо дженерика) с доплатой разницы в цене из собственного кармана. Опыт этих стран показывает, что пациенты соглашаются на доплату даже сравнительно небольших сумм лишь в редчайших случаях. Иными словами, возможность «бесплатного» получения лекарств — настолько существенный фактор, что препарат, оплачиваемый финансирующими органами, приобретает многократно более высокие шансы быть выбранным, чем препарат, в схему такой оплаты не включенный. В России в периоды наиболее острой нехватки средств в местных бюджетах, когда оплата льготных рецептов фактически прекращалась, сбыт многих рецептурных препаратов резко сокращался. Напротив, улучшение состояния бюджетов и выделяемых на закупки препаратов средств служит предпосылкой расширения продаж лекарственных препаратов.

Оплата является лишь финальным актом воздействия регуляторно-финансирующих органов на процесс выбора рецептурного препарата. Ключевым моментом выступает процедура включения конкретных ЛС в соответствующие формуляры. Фактором же выбора выступают стандарты лечения (стандарты фармакотерапии), устанавливаемые самими финансирующими органами (с учетом мнения специалистов, разумеется) или при их решающем участии. При этом врач, назначающий препарат, обязан руководствоваться более или менее жесткой системой, предписывающей использовать в каждой конкретной ситуации строго определенный набор лекарств.

Добиться включения своего препарата в стандарт лечения фирма может в основном через три канала:

• • работа с опинион-лидерами,
• • взаимодействие с экономическими подразделениями финансирующих органов;
• • создание общественного мнения (т. е. методами PR).

Процедура создания будущего стандарта неизбежно предполагает выработку его проекта узкой группой авторитетных специалистов. Это объективно делает центральными фигурами стандартизации опинионлидеров соответствующих областей медицинской науки. В таких условиях мнение авторитетного ученого часто способно повлиять на включение (или невключение) препарата в формуляры, в списки ЖНВЛС, списки лекарств, отпускаемых по льготным рецептам, и т. п. К тому же в нашей стране существуют так называемые официальные, или формальные, опинион-лидеры, т. е. персоны, по своему служебному положению обладающие большим научно-административным авторитетом в регуляторных кругах. Соответственно, и работа с ними становится важной маркетинговой задачей фармацевтических компаний.

В таких условиях, конечно, возможно «проталкивание» через официальных опинион-лидеров своих препаратов вне зависимости от реальных достоинств этих средств. Однако в таких сферах, как медицинские стандарты, где конечный результат виден всем и доступен для критики со стороны широких групп медиков, нечестный успех может иметь лишь временный характер. Производителю куда важнее предоставить в распоряжение опинион-лидера неоспоримую доказательную информацию о преимуществах своего препарата, чтобы сделать его убежденным сторонником этого средства.

Кроме опинион-лидеров в выработке стандартов всегда участвуют лица, ответственные за финансовую сторону дела. С ними также необходимо вести работу, поскольку именно они в большей степени, чем медики, склонны прислушиваться к экономическим аргументам.

Наконец, не следует пренебрегать связями с общественностью. В истории фармацевтического маркетинга немало историй «недооцениваемых болезней». Успех к препарату, решающему соответствующую проблему, приходил только тогда, когда она начинала вызывать общественную озабоченность.

Система стандартов не может существовать без контроля эффективности терапии. В этом аспекте особая роль должна принадлежать страховой медицине. Дело в том, что страховая компания или государственный страховой фонд получают свои доходы в виде сравнительно стабильного потока обязательных платежей. Расходная же сторона их деятельности зависит от уровня заболеваемости. Повысить свою прибыль (разность доходов и расходов) финансирующий орган может, только снизив заболеваемость. А она зависит от качества медицинского обслуживания.

Финансирующий орган, в отличие от рядового пациента, располагает куда более действенными средствами. В его распоряжении имеется штат квалифицированных экспертов, способных оценить правильность действий врача. Фактически страховая медицина — это способ восстановления единства функций потребителя па Rx-рынке. Действительно, страховая компания заинтересована:

• • в минимизации расходов на оплату лечения, в том числе и медикаментозного;
• • высоком качестве лечения, т. к. недолеченный больной потребует новых расходов;
• • квалифицированном контроле правильности терапии (правильном выборе медикамента).

Таким образом, у страховой компании в принципе есть как мотивы, гак и возможности добиваться эффективной фармакотерапии, т. е. достижения наибольшего результата ценой наименьшей затраты средств. Описывая гармонично действующую систему страховой медицины, нужно сделать оговорку, что так обстоят дела, только если она хорошо отлажена. Реально существующая в России система страховой медицины этому требованию пока отвечает нс полностью. В частности, плохо работает система контроля качества медицинской помощи населению.

Вместе с тем не следует воспринимать восстановление единства функций потребителя на Rx-рынке средствами страховой медицины как абстрактный, недостижимый идеал. Во многих странах мира (в частности, в США) страховые компании превратились в важнейших игроков на субрынке рецептурных препаратов. Сосредоточив в своих руках большую часть средств, идущих на оплату медицинских услуг и медикаментов, они оказались способными говорить с позиции силы как с ЛПУ, так и с поставщиками лекарств. Жесткие требования к качеству медицинского обслуживания и ценам на препараты, выдвигаемые именно страховыми компаниями, стали повседневной практикой. А задача обеспечения соответствия характеристик предлагаемых препаратов и их цен этим требованиям превратилась в важнейшую маркетинговую задачу фирм-производителей. Несколько в иной форме (большая роль государства и, следовательно, некоммерческих начал) сходные процессы идут в ЕС. В частности, в Германии важнейшим субъектом Rx-рынка стали «больничные кассы».