Система обязательного медицинского страхования. 
Медицинская помощь и лечение

В результате изучения данной темы студент должен: знать

• • законодательство о медицинском страховании;
• • правовые основы обязательного медицинского страхования;
• • виды медицинской помощи;
• • круг лиц, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь;
• • систему обязательного медицинского страхования; уметь
• • пользоваться системой законодательства о медицинской помощи и лечении; владеть навыками
• • применения полученных знаний к решению конкретных профессиональных задач.^{[1][2][3][4][5]}

от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

• — от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
• — от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• — других федеральных законов, а также законов субъектов РФ.

Среди этого законодательства ведущее место занимает Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании). Этот закон регулирует отношения по осуществлению ОМС, в том числе определяет положение субъектов и участников системы ОМС, их права и обязанности, гарантии и их реализацию, отношения и ответственность.

Студентам прежде всего следует изучить основные понятия, сформулированные в ст. 3 указанного Закона: «объект обязательного медицинского страхования», «страховой риск», «страховой случай», «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию», «страховые взносы на обязательное медицинское страхование», «застрахованное лицо», «базовая программа обязательного медицинского страхования», «территориальная программа обязательного медицинского страхования», а также закрепленную в этой же статье дефиницию понятия «обязательное медицинское страхование».

Так, в соответствии с п. 1 ст. 3 Закона о медицинском страховании:

обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медицинском страховании случаях в пределах базовой программы ОМС.

Обучающиеся должны знать установленные в ст. 4 Закона о медицинском страховании принципы осуществления ОМС.

Указанные принципы отражают стремление законодателя к закреплению государственных гарантий в сфере ОМС, основная цель которого — обеспечение доступности получения гражданами медицинской помощи.

Доступность медицинской помощи обеспечивается предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа). Такая Программа принимается ежегодно Правительством РФ^[6]. Она определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, предусма;

тривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно. Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой государственных гарантий ежегодно разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Составными частями программы государственных гарантий и территориальных программ являются базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС соответственно.

При этом конкретный вид медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС, соответствует определенному источнику финансирования.

Действующее законодательство определяет следующие источники финансирования медицинской помощи:

• — средства ОМС;
• — средства бюджетных ассигнований федерального бюджета;
• — средства бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ;
• — средства бюджетных ассигнований местных бюджетов.

Студентам самым внимательным образом необходимо изучить конкретные виды медицинской помощи, предоставляемой за счет указанных источников финансирования.

Далее следует перейти к рассмотрению вопроса о субъектах и участниках правоотношений в системе ОМС.

Закон о медицинском страховании четко разграничивает субъектов и участников правоотношений в системе ОМС.

К субъектам таких правоотношений отнесены застрахованные лица, страхователи и ФФОМС.

Участниками указанных правоотношений законодатель определяет территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

В ходе рассмотрения данного вопроса обучающиеся должны уяснить правовой статус каждого из обозначенных выше субъектов и участников правоотношений в системе ОМС.

В заключение необходимо уделить внимание договорам в системе ОМС. Такие договоры являются организационно-правовой формой, регулирующей отношения участников и субъектов в системе ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В ходе рассмотрения данного вопроса обучающиеся должны уяснить порядок заключения указанных договоров, а также знать права и обязанности сторон.

Контрольные вопросы и задания.

• 1. Какое место в системе права социального обеспечения занимают медицинская помощь и лечение?
• 2. Дайте оценку действующему законодательству о медицинской помощи и лечении.
• 3. Перечислите установленные законодательством виды медицинской помощи.
• 4. Каков порядок формирования и использования средств ФФОМС?
• 5. Какие субъекты правоотношений в системе ОМС вам известны?
• 6. Назовите участников правоотношений в системе ОМС.
• 7. Какие договоры заключаются для оказания медицинской помощи?

Тесты

• 1. Страховой риск — это:
  • а) совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;
  • б) предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
  • в) совершившееся событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
• 2. Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — это:
  • а) обязательные платежи, уплачиваемые страхователями, обладающие обезличенным характером, целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
  • б) исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
  • в) исполнение обязательств за счет обязательных платежей, которые уплачиваются страхователями при наступлении страхового случая.
• 3. К основному принципу обязательного медицинского страхования можно отнести:
  • а) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;
  • б) приоритетность предоставления за счет средств ОМС медицинской помощи малоимущим гражданам;
  • в) все вышеперечисленное.^[7]
  • в) средства ОМС, средства бюджетных ассигнований федерального бюджета, средства бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ и средства бюджетных ассигнований местных бюджетов.
• 5. К субъектам правоотношений по ОМС отнесены:
  • а) территориальные фонды ОМС;
  • б) застрахованные лица, страхователи, ФФОМС;
  • в) страховые медицинские организации и медицинские учреждения.
• 6. К участникам правоотношений по ОМС отнесены:
  • а) территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения;
  • б) застрахованные лица, страхователи;
  • в) ФФОМС.
• 7. В качестве страхователей в ОМС в отношении работающих граждан выступают:
  • а) органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ;
  • б) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам; организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие;
  • в) организации, определенные Правительством РФ.
• 8. Договор на оказание и оплату медицинских услуг по ОМС заключается:
  • а) между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в порядке, установленном Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • б) между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в порядке, установленном Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • в) между ФФОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в порядке, установленном Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».^[8]
  • б) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда;
  • в) все вышеизложенное.
• 10. Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию:
  • а) с федеральным органом исполнительной власти;
  • б) с территориальным фондом ОМС;
  • в) все вышеперечисленное.

Нормативные правовые акты

• 1. Федеральный закон от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих».
• 2. Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
• 3. Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
• 4. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
• 5. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• 6. Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».
• 7. Указ Президента РФ от 29.06.1998 № 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования».
• 8. Постановление Правительства РФ от 12.02.1994 № 101 «О Фонде социального страхования Российской Федерации».
• 9. Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».
• 10. Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
• 11. Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхован и я «.
• 12. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

• 1. Айвазян, С. А. Правоотношения иностранных граждан в сфере здравоохранения в Российской Федерации / С. Л. Айвазян // Медицинское право. — 2015. — № 1.
• 2. Маслова, Т. А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора / Т. А. Маслова // Библиотечка «Российской газеты». —
• 2014. -Вып. 20.
• 3. Митпричев, И. А. Некоторые аспекты защиты прав медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования / И. А. Митричев // Судья. — 2015. — № 4.
• 4. Рощепко, Я. Б. К вопросу о совершенствовании контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию / Н. В. Рощепко, Л. А. Эртель // Социальное и пенсионное право. —
• 2015. -№ 1.
• 5. Цыганова, О. Л. Характеристика досудебных способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи / О. А. Цыганова // Адвокатская практика. — 2013. — № 2.
• 6. Шманцарь, Л. Л. Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования / А. А. Шманцарь // Социальное и пенсионное право. — 2014. — № 2.

• [1] План семинарских занятий
• [2] Правовые основы обязательного медицинского страхования.
• [3] Субъекты правоотношений в системе обязательного медицинскогострахования.
• [4] Участники правоотношений в системе обязательного медицинскогострахования.
• [5] Договоры в системе обязательного медицинского страхования. Методические указания При изучении данной темы особое внимание необходимо уделить правовым основам обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закрепленов Конституции РФ. Так, в ст. 41 определено, что «каждый имеет правона охрану здоровья и медицинскую помощь». При этом «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохраненияоказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ, регулируется положениями федеральных законов:
• [6] 2 В настоящее время действует утвержденная постановлением Правительства РФот 28.11.2014 № 1273 Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.
• [7] Действующее законодательство определяет следующие источникифинансирования медицинской помощи: а) средства ОМС и средства бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ; б) средства ОМС, средства бюджетных ассигнований федеральногобюджета и средства бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ;
• [8] Основанием для отказа в предоставлении страховой медицинскойорганизации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинскойпомощи для данной страховой медицинской организации являются: а) наличие у страховой медицинской организации остатка целевыхсредств;