Классификация антидепрессантов. 
Фармакология

• 1. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-А): пирлиндол («Пиразидол»).
• 2. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (преимущественно угнетающие нейрональный захват серотонина и норадреналина).
• 2.1. Трициклические (классические) антидепрессанты (ТЦА). Третичные амины: амитриптилин, имипрамин («Мелипрамин»), кломипрамин («Анафранил»), пипофезин («Азафен»).
• 3. Средства избирательного действия.
• 3.1. Ингибиторы нейронального захвата серотонина: флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил»), циталопрам («Седопрам»).
• 3.2. Ингибиторы нейронального захвата норадреналина: мапротилин («Людиомил»), атомоксетин («Страттера»).
• 3.3. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин («Венлаксор»), дулоксетин («Интрив»), милнаципран («Иксел»).
• 3.4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина: бупропион («Веллбутрин»).
• 4. Агонисты рецепторов серотонина: миансерип («Леривон»), тразодон («Триттико»).
• 5. Другие антидепрессанты: миртазапин («Миртазонал»), агомелатин («Вальдоксан»).

Механизм действия антидепрессантов представлен на рис. 4.21.

Трициклические антидепрессанты, как правило, ингибируют одновременно обратный нейрональный захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина). Они являются препаратами выбора для лечения эндогенных депрессий. Имипрамин также применяется для лечения недержания мочи. Имипрамин у больных в состоянии депрессии ослабляет чувство страха, апатии, безразличия к окружающим, улучшает настроение, повышает психическую и двигательную активность, обладает «уравновешенным» действием.

Рис. 4.21. Механизм действия антидепрессантов.

Амитриптилин проявляет более выраженную седативную активность. Это самый активный антидепрессант при «ажиатированной» депрессии (депрессии, сопровождающейся психомоторным возбуждением).

Антидепрессанты, относительно избирательно ингибирующие захват разных моноаминов

Тетрациклический антидепрессант мапротилин («Людиомил») избирательно тормозит обратный захват норадреналина в ЦНС, не подавляет обратный захват серотонина. Он усиливает прессорное действие норадреналина и адреналина, обладает умеренной холинолитической активностью. Мапротилин оказывает ангидепрессивное действие, сопровождающееся анксиолитическим и умеренным седативным эффектом. Применяют его при различных формах депрессий, включая реактивные, невротические, циклотимические, инволюционные и другие состояния, сопровождающиеся страхом, раздражительностью.

Флуоксетин («Прозак»), флувоксамин, тразодон («Триттико») являются активными ингибиторами обратного захвата нервными окончаниями серотонина, мало влияют на захват норадреналина и дофамина. Слабо действуют на холинергические и H1-гистаминовые рецепторы. Применяют ингибиторы обратного захвата серотонина при разных видах депрессии (особенно при депрессиях, сопровождающихся страхом).

Миансерин («Леривон») не оказывает тормозящего влияния на нейрональный захват нейромедиаторов, так же как и на активность МАО. Леривон увеличивает высвобождение норадреналина в синаптическую щель вследствие блокады пресинаптических ?2-адренорецепторов; блокирует также 5-НТ 2 (5-гидрокситриптамин) серотониновые рецепторы второго типа. Холинолитическими свойствами не обладает. Тимоаналептическое действие сочетается с анксиолитическим и умеренным седативным эффектом. Получены также антидепрессанты бициклического строения и другой химической структуры.

Общее свойство всех антидепрессантов — их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на настроение и общее психическое состояние. Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств. Ингибиторы МАО оказывают стимулирующее действие. По имеющимся данным, ингибиторы МАО часто более эффективны, чем другие антидепрессанты (трициклические), при «атипичных» депрессиях. У имипрамина тимолептическое действие также сочетается со стимулирующим эффектом, а у амитриптиллина, пипофезина («Азафен») выражен седативный компонент. Пипофезин является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. По фармакологическим свойствам он близок к имипрамину, но не обладает холинолитической активностью. Пипофезин нашел широкое применение при лечении различных депрессий.

Антидепрессанты — избирательные ингибиторы нейронального захвата, блокирующие преимущественно (избирательно) обратный захват серотонина. Флувоксамин, серталин («Стимулон»), флувоксамен («Феварин»), тразодон («Триттико») проявляют сбалансированное действие на ЦНС без выраженного седативного или стимулирующего эффекта, оказывают меньше побочных действий на сердечно-сосудистую систему при длительном применении по сравнению с трициклическими антидепрессантами.

Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике. Они используются при хронических болевых синдромах, для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, которые иногда можно рассматривать как проявление «маскированных» депрессий.

Некоторые трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин) в больших дозах и при длительном применении могут оказывать кардиотоксическое действие. Ряд трициклических антидепрессантов (амитриптилин, фторацизин, имипрамин) обладает выраженной холинолитической активностью, что затрудняет их применение у больных с гипертрофией предстательной железы, атонией кишечника и мочевого пузыря, глаукомой, сердечно-сосудистыми заболеваниями. М-холинолитическое действие препаратов проявляется сухостью во рту, задержкой мочеиспускания, запорами.

Ингибиторы МАО часто вызывают со стороны ЦНС возбуждение, тремор, ажиотацию, бессонницу, сменяющиеся слабостью, вялостью, сонливостью. Возможна ортостатическая гипотензия, со стороны ЖКТ — тошнота, боли в животе, запоры.

В настоящее время антидепрессанты применяют для лечения почти всех психических расстройств и болезней, в том числе шизофрении. Задача психиатра — правильно подобрать препараты. Только половина пациентов испытывает улучшение после первого курса терапии, так что подбор препаратов можно назвать методом проб и ошибок. Новые препараты в основном отличаются противопоказаниями (их — гораздо меньше) и ценой (она — существенно выше). Действие препарата проявляется не сразу — обычно между временем начала приема и появлением положительного эффекта проходит не менее 2−3 недель, хотя в некоторых случаях позитивные изменения настроения могут появиться уже через одну неделю. Отмена препаратов может вызвать обострение депрессии.